TSUE: Zwrot kosztów leczenia za granicą konieczny, gdy to ratuje pacjenta

Państwo członkowskie musi zwrócić pacjentowi koszty leczenia za granicą, jeśli tylko tam była szansa na ratowanie jego życia i zdrowia, nawet jeśli nie uzyskał on uprzedniej zgody na zabieg od swojego krajowego ubezpieczyciela. Tak uznał w ogłoszonym w środę orzeczeniu Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej.

Zdaniem Trybunału, zasada swobodnego świadczenia usług i dyrektywa w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej stoją na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu wykluczającemu, w braku uprzedniej zgody, zwrot kosztów związanych z zabiegiem, któremu ubezpieczony zamieszkały w danym państwie członkowskim poddał się w trybie pilnym w innym państwie członkowskim

Takie ograniczenie zasady swobodnego świadczenia usług nie jest proporcjonalne i narusza dyrektywę. W 1987 r. obywatelowi Węgier odwarstwiła się siatkówka w lewym oku i utracił w nim wzrok. W 2015 r. zdiagnozowano u niego jaskrę prawego oka. Opieka, którą go objęto w kilku węgierskich placówkach medycznych, nie przyniosła efektów, jako że pole widzenia zainteresowanego nie przestawało się zawężać, a ciśnienie wewnątrzgałkowe nadal wykazywało podwyższone wartości.

Zwrot kosztów leczenia za granicą niepewny

W rozpatrywanej sprawie, 29 września 2016 r. pacjent skontaktował się z lekarzem prowadzącym praktykę w Recklinghausen (Niemcy), który wyznaczył mu wizytę na dzień 17 października 2016 r. w celu przeprowadzenia badania lekarskiego. Lekarz poinformował WO, że powinien on przedłużyć pobyt do dnia 18 października 2016 r., kiedy to odbędzie się ewentualnie zabieg okulistyczny.

W międzyczasie pomiar przeprowadzony w ramach badania lekarskiego na Węgrzech wskazał, że ciśnienie wewnątrzgałkowe u pacjenta było znacznie wyższe od wartości uznawanej za normalną. Badanie przeprowadzone w dniu 17 października 2016 r. w Niemczech skłoniło lekarza prowadzącego praktykę w tym państwie członkowskim do uznania, że aby uratować wzrok pacjenta, zabieg okulistyczny należy przeprowadzić w trybie pilnym. Zabieg ten został przeprowadzony z powodzeniem w dniu 18 października 2016 r.

Wniosek o zwrot kosztów związanych z opieką zdrowotną, którą pacjent został objęty w Niemczech, został oddalony przez organy węgierskie na tej podstawie, że opieka ta stanowi leczenie planowane, w odniesieniu do którego WO nie uzyskał uprzedniej zgody przewidzianej rozporządzeniami Unii w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego („rozporządzenia”)1.

Sąd administracyjny i pracy w Szombathely (Węgry), rozpoznający skargę na decyzję odmawiającą zwrotu kosztów związanych z wyżej wymienioną opieką zdrowotną, zwrócił się do Trybunału z pytaniem, czy wspomniane rozporządzenia, dyrektywa w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej lub zasada swobodnego świadczenia usług stoją na przeszkodzie uregulowaniu państwa członkowskiego interpretowanemu w ten sposób, że wyłącza ono w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych bez uzyskania uprzedniej zgody w innym państwie członkowskim bez względu na stan chorobowy pacjenta i pilny charakter danych świadczeń zdrowotnych.  

Zwrot kosztów leczenia za granicą przyznał Trybunał

W ogłoszonym  23 września 2020 r. wyroku Trybunał, dokonując się w pierwszej kolejności wykładni rozporządzeń, stwierdził, że opieka zdrowotna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, stanowi w rozumieniu tych rozporządzeń leczenie planowane, pokrycie kosztów którego wymaga wydania uprzedniej zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania.

W tym kontekście Trybunał przypomniał swoje orzecznictwo, zgodnie z którym ubezpieczony, nawet w braku uprzedniej zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem leczenia w innym państwie członkowskim, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kosztów poniesionych przez niego w związku z tym leczeniem do wysokości kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą.

Jest to możliwe w szczególności wtedy, gdy ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania świadczeń o charakterze pilnym, ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie takiej zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą wniosku o udzielenie zgody („indywidualne okoliczności”).

W niniejszej sprawie Trybunał zauważył, że badanie przeprowadzone na Węgrzech w dniu 15 października 2016 r. potwierdziło pilny charakter zabiegu okulistycznego, któremu pacjent rzeczywiście się poddał w Niemczech w dniu 18 października 2016 r., i może stanowić wskazówkę, iż nie mógłby on czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącej wniosku o udzielenie zgody. Jednakże do sądu węgierskiego będzie należeć zbadanie, biorąc pod uwagę całość okoliczności właściwych dla sporu w postępowaniu krajowym, czy obie wyżej wymienione przesłanki zostały spełnione.

Ograniczenia swobodnego świadczenia usług

W razie gdyby sąd węgierski doszedł do wniosku, że pacjent nie byłby uprawniony do uzyskania na podstawie rozporządzeń zwrotu kosztów leczenia udzielonego mu w Niemczech, Trybunał zbadał, w drugiej kolejności, czy zasada swobodnego świadczenia usług i dyrektywa, która konkretyzuje tę zasadę, stoją na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, takiemu jak rozpatrywane w postępowaniu przed sądem krajowym, które w każdym przypadku wyklucza zwrot kosztów opieki zdrowotnej udzielonej ubezpieczonemu w innym państwie członkowskim bez uprzedniej zgody, również w przypadku rzeczywistego niebezpieczeństwa nieodwracalnego pogorszenia się stanu zdrowia tego ubezpieczonego. W tym względzie Trybunał stwierdził, że system udzielania uprzedniej zgody, taki jak wprowadzony przez rozpatrywane uregulowanie krajowe, stanowi ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług.

W odniesieniu do przedstawionego przez rząd węgierski argumentu, zgodnie z którym takie ograniczenie jest uzasadnione celem polegającym na umożliwieniu planowania i optymalnego zarządzania opieką zdrowotną oraz na zapewnieniu kontrolowania kosztów związanych z tą opieką, Trybunał zauważył, że na wymóg ten można się powoływać tylko w odniesieniu do opieki szpitalnej i wymagającej znacznych nakładów opieki pozaszpitalnej i nie jest on z tego względu dopuszczalny w odniesieniu do konsultacji medycznej.