Wycięcie zdrowego jajnika zamiast chorego to nadal częste pomyłki w szpitalach

​Okołooperacyjna karta kontrolna nie zapobiega skutecznie błędom medycznym, ponieważ lekarze albo nie mają czasu jej wypełniać albo popełniają w niej błędy terminologiczne.

Karta miała być remedium na gross błędów medycznych, jakie popełniają m.in.: chirurdzy. Okołoperacyjna karta kontrolna, bo o niej mowa, nie zabezpieczyła jednak na sto procent ani lekarzy przed odpowiedzialnością za błąd, ani pacjentów przed pomyłką doktora. Dowodem tego, że takie pomyłki wciąż się zdarzają są procesy w sądach, w których zasądza się odszkodowania na rzecz pacjentów.

- Co jakiś czas trafia do mnie sprawa błędu medycznego polegającego na pomyleniu części ciała pacjenta. Najczęściej chodzi o te parzyste: nie ta nerka, nie to kolano, nie ten jajnik. Na skutek błędu lekarskiego usuwany lub operowany jest zdrowy organ, zamiast chorego - opowiada Jolanta Budzowska, radca prawny i partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy, Radcowie Prawni (BFP).

Prawniczka prowadzi właśnie sprawę pacjentki, której chirurdzy nacięli niewłaściwy jajowód. Konkretnie prawy, zdrowy i niezmieniony zamiast lewego, z ciążą pozamaciczną, która nie miała się szans rozwinąć w tym miejscu. W efekcie pacjentce trzeba będzie powtórzyć operację. Tyle, że już na etapie, gdy jej życie jest zagrożone, bo ciąża pozamaciczna może doprowadzić do pęknięcia jajowodu.

Kilkustopniowa zgoda

Okołooperacyjną kartę kontrolną wprowadzono obowiązkowo do szpitali w 2015 r. Miała zapobiegać takim pomyłkom, ponieważ zmusza personel medyczny do kilkustopniowego potwierdzenia, że zoperowany zostanie właściwy organ.

Miejsce nacięcia potwierdza bowiem w dokumentacji lekarz koordynator po uzyskaniu wcześniejszych akceptacji od pielęgniarki operacyjnej, anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej. Druga zgoda zespołu następuje po podaniu znieczulenia, ale przed wykonaniem cięcia. Ostatnia obejmuje czas po zamknięciu rany, ale przed wywiezieniem pacjenta z sali operacyjnej. Tak powinno to w teorii.

Wypełnienie karty zajmuje 15 minut

Wielu lekarzy, po tym jak resort zdrowia zobowiązał szpitale do jej wprowadzenia, narzekało, że to kolejny dodatkowy i uciążliwi obowiązek. Że stosy dokumentów do wypełnienia w placówkach medycznych niepotrzebnie rosną.

- Jest to owszem dodatkowy obowiązek, ale widzę, iż bezpieczeństwo w szpitalach poprawiło się dzięki niej. Jest mniej błędów, bo musimy faktycznie odnotowywać w karcie poszczególne czynności operacji. Jej wypełnienie zajmuje nam 15 min., ale cóż to jest w obliczu faktu, że możemy dzięki kwadransowi uniknąć popełnienia błędu - mówi Adam Pasternak, sekretarz Polskiego Towarzystwa Chirurgicznego.

Śpieszą się z operacją

Rzeczywistość jednak odbiera od teorii. Często zwyczajnie lekarze nie mają czasu i nie wypełniają dokładnie karty.

- Prawda jest taka, że czasem jak przychodzę rano do pracy, to dowiaduję się nagle, iż mam przeprowadzić operacje, bo w nocy kogoś przyjęli na oddział.  Wszystko odbywa się w pośpiechu, sprawdzam przez chwilę dokumentację medyczną, a pacjent w tym czasie jest znieczulany. Nawet nie mam szans z nim porozmawiać, a operację trzeba szybko zaczynać - opowiada anonimowo chirurg z dużego, warszawskiego szpitala.

Różne terminy a jeden zabieg

Okazuje się jednak, że błąd medyczny polegający na wycięciu nie właściwego organu, pojawiają się nie tylko przez brak lekarskiego czasu, ale i przez zamieszanie terminologiczne.

- Lekarze raz piszą np. o usunięciu jajnika, kolejny raz jajnika z przydatkami, a innym razem o usunięciu przydatków, mając na myśli nie do końca to, co napisali i co usunęli. To niefrasobliwość. W efekcie sama pacjentka, a często też kolejni, leczący ją lekarze, nie wiedzą, co właściwie jej usunięto - tłumaczy Jolanta Budzowska.

Powielanie błędów

Poza tym raz błędnie zapisana informacja w dokumentację, później bywa powielana. - A nawet jeśli nie, bo ktoś w końcu zauważy pomyłkę i skoryguje ten błąd na kolejnym etapie leczenia, to istnieją nadal „historycznie” sprzeczne dokumenty. Rodzą chaos - dodaje Jolanta Budzowska.          

Kartę na blokach operacyjnych wprowadzono jako obowiązkową po tym, gdy w 2011 r. w jednej z warszawskich klinik onkologicznych wycięto mężczyźnie zdrową nerki zamiast chorej, zaatakowanej przez nowotwór. Cztery lata później ta sama historia powtórzyła się w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu.