Udostępnianie dokumentacji medycznej podmiotom niewymienionym w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Niniejsza publikacja przybliża zasady udostępniania dokumentacji medycznej pacjenta oraz problemy z jakimi podmioty wykonujące działalność leczniczą muszą się niejednokrotnie spotykać w przypadku, gdy z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji występują podmioty niewskazane w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Autor publikacji oprócz wskazania podmiotów uprawnionych do wglądu w dokumentację medyczną pacjenta, przybliża również zasady udostępniania wskazane chociażby w ustawie o pomocy społecznej i ustawie o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, a także wskazuje relacje tych ustaw do ustawy o prawach pacjenta.

1.  Zasady udostęniania dokumentacji medycznej pacjenta

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – dalej u.p.p. obowiązuje od dnia 5 czerwca 2009 r. Od tej daty w polskim systemie prawa mamy do czynienia ze spójną, zawartą w jednym akcie prawnym, regulacją dotyczącą zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjenta przez wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą, o których mowa w art. 4 i 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - dalej u.dz.l. tj. zarówno podmioty lecznicze jak i praktyki zawodowe lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych.

Artykuł 26 u.p.p. stanowi, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta, po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Wykaz podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji niezależnie od zgody pacjenta zawiera art. 26 ust. 3 u.p.p., stanowiąc, iż podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:

1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

2) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;

3) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 u.dz.l., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;

4) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;

5) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;

6) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;

7) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;

8) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;

9) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;

10) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;

11) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 u.p.p., w zakresie prowadzonego postępowania;

12) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 u.p.p.;

13) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dodatkowo, zgodnie z art. 25 ust. 5 u.p.p., po rozpoczęciu funkcjonowania Systemu Informacji Medycznej, elektroniczna dokumentacja medyczna, będzie udostępniana na zasadach określonych w przepisach art. 11 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Dane, w tym dane osobowe i jednostkowe dane medyczne, zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej usługobiorcy, zgromadzone w systemie teleinformatycznym usługodawcy, będą udostępniane za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej. Udostępnianie danych następować będzie za zgodą usługobiorcy. Usługodawca zamieszczać będzie w SIM dane umożliwiające pobranie danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej przez innego usługodawcę lub pobranie dokumentów elektronicznych niezbędnych do prowadzenia diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne.

Przytoczony przepis zawiera zatem enumeratywne wyliczanie podmiotów, którym przysługuje prawo dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta. Jednak zarówno przed wejściem w życie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jak i po tej dacie w polskim systemie prawa można wskazać przepisy, które kreują po stronie różnego typu podmiotów, organów, osób i instytucji prawo do uzyskiwania ogólnie określonych „informacji”, co rodzi uzasadnione wątpliwości odnośnie relacji pomiędzy tymiż przepisami a treścią art. 26 ust. 3 u.p.p.

2.Udostępnianie dokumentacji medycznej na gruncie pozostałych ustaw

Do ustaw rodzących najczęstsze problemy na tle przedstawionego zagadnienia zaliczyć należy ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - dalej u.p.s. oraz ustawę z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej - dalej u.w.r.p.z.

Ustawa o pomocy społecznej zawiera dwa przepisy statuujące po stronie organów pomocy społecznej prawo do przetwarzania informacji:

1) art. 100 ust. 1 u.p.s., zgodnie z którym w zakresie niezbędnym do przyznawania i udzielania świadczeń z pomocy społecznej można przetwarzać dane osób ubiegających się i korzystających z tych świadczeń dotyczące: pochodzenia etnicznego, stanu zdrowia, nałogów, skazań, orzeczeń o ukaraniu, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym;

2) art. 105 ust. 1 u.p.s., który stanowi, iż jednostki sektora finansów publicznych, w tym sądy, Policja, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i organy administracji publicznej, a także kuratorzy sądowi, pracodawcy, podmioty wykonujące działalność leczniczą, przedszkola, szkoły, placówki, poradnie i ośrodki, o których mowa w art. 2 pkt 1-7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, szkoły wyższe, organizacje pozarządowe, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, oraz podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 tej ustawy są obowiązani niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku kierownika ośrodka pomocy społecznej lub pracownika socjalnego udostępnić informacje, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia o przyznaniu lub wysokości świadczeń z pomocy społecznej, dla ustalenia wysokości odpłatności za świadczenia z pomocy społecznej lub dla weryfikacji uprawnień do świadczeń z pomocy społecznej, wysokości tych świadczeń lub odpłatności za te świadczenia.

Z kolei ustawa o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej stanowi:

1) w art. 16 ust. 1 pkt 2 u.w.r.p.z. - asystent rodziny, w związku z wykonywaniem swoich zadań, ma prawo do występowania do właściwych organów władzy publicznej, organizacji oraz instytucji o udzielenie informacji, w tym zawierających dane osobowe, niezbędnych do udzielenia pomocy rodzinie;

2) w art. 38a ust. 1 pkt 5 u.w.r.p.z. - powiatowe centrum pomocy rodzinie oraz organizator rodzinnej pieczy zastępczej gromadzą i przekazują odpowiednio rodzinie zastępczej, prowadzącemu rodzinny dom dziecka, dyrektorowi placówki opiekuńczo-wychowawczej, dyrektorowi regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej, dyrektorowi interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego oraz zespołowi do spraw okresowej oceny sytuacji dziecka umieszczonego w instytucjonalnej pieczy zastępczej informacje oraz dokumentację o stanie zdrowia dziecka, w tym kartę szczepień.

Na tle tak ukształtowanego stanu prawnego rodzi się pytanie o wzajemną relację art. 26 u.p.p. określającego krąg podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej oraz przepisów innych ustaw. Zwraca bowiem uwagę różnica pomiędzy konstrukcją art. 26 ust. 3 u.p.p., a art. 40 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej u.z.l.l.d. Zgodnie z brzmieniem tego ostatniego przepisu lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu (art. 40 ust. 1 u.z.l.l.d.), zaś wedle art. 40 ust. 2 u.z.l.l.d. przepisu art. 40 ust. 1 u.z.l.l.d. nie stosuje się m.in., gdy tak stanowią ustawy (art. 40 ust. 2 pkt 2 u.z.l.l.d.). W odniesieniu do tajemnicy lekarskiej ustawodawca dopuścił zatem możliwość istnienia w innych ustawach przepisów zwalniających lekarza z obowiązku zachowania tajemnicy, czy wręcz nakładających na lekarza obowiązek udzielenia informacji tą tajemnicą objętej. W każdym przypadku, w którym z zapisu innej ustawy wynikałby obowiązek udzielenia przez lekarza określonej informacji objętej tajemnicą w myśl art. 40 ust. 1 u.z.l.l.d., kształtowałby on po stronie podmiotu uprawnionego prawo do pozyskania określonych danych, po stronie lekarza zaś prawo i obowiązek ich przekazania, bez potrzeby wnikania we wzajemną relację pomiędzy tymi ustawami (stopień ogólności i szczegółowości ustawy, czas wprowadzenia). Przykładem takiej sytuacji jest art. 35 ust. 2 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zgodnie z którym o przyjęciu do szpitala podejrzanej o zachorowanie lub chorej na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, lekarz przyjmujący do szpitala, miejsca izolacji lub odbywania kwarantanny, jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla szpitala, miejsca izolacji lub odbywania kwarantanny. Niewątpliwie w przypadku art. 26 ust. 3 u.p.p. mamy do czynienia z konstrukcją odmienną. Przepis ten zawiera bowiem katalog zamknięty podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej oraz okoliczności w których uprawnienie to może być realizowane. Nie znajdujemy wśród nich ogólnego odesłania do przepisów innych ustaw, jakie ma miejsce w treści art. 40 ust. 2 u.z.l.l.d.

3.Relacje pomiędzy ustawami

Zaistnienie podstawy do udostępnienia dokumentacji medycznej w przepisach innych ustaw wiąże się więc z koniecznością ustalenia wzajemnej relacji pomiędzy tymi aktami prawnymi. W szczególności rozważenia wymaga relacja lex generalis – lex specialis, chronologia czasowa oraz, w razie potrzeby, uwzględnienie zasady lex posterior generali non derogat legi priori speciali.

Przechodząc na grunt ustawy o pomocy społecznej należy więc wskazać, że zgodnie z art. 1 u.p.s. określa ona:

1) zadania w zakresie pomocy społecznej;

2) rodzaje świadczeń z pomocy społecznej oraz zasady i tryb ich udzielania;

3) organizację pomocy społecznej;

4) zasady i tryb postępowania kontrolnego w zakresie pomocy społecznej.

W świetle tak zakreślonego przedmiotu ustawy należy uznać, że zakresem jej regulacji nie są objęte sprawy dotyczące dokumentacji medycznej oraz praw pacjenta. Pomiędzy ustawą o pomocy społecznej a ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na płaszczyźnie dostępu organów pomocy społecznej do informacji, zachodzi więc w tym przypadku relacja lex generalis - lex specialis, w którym ustawy o pomocy społecznej należy uznać za ustawę regulującą zasady dostępu organów pomocy socjalnej do informacji jedynie w zakresie, w jakim dostęp ten nie jest regulowany przepisami ustaw szczególnych. Ustawa o pomocy społecznej stanowi zaś taki właśnie akt prawny szczególny, w zakresie odnoszącym się do dostępu do dokumentacji medycznej.

W przedstawionych rozważaniach nie można pominąć jednak wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 2 marca 2001 r. sygn. akt II SA 401/00, w którym Sąd ten stwierdził, iż ośrodek pomocy społecznej przyznający świadczenia warunkowane stanem zdrowia wnioskodawcy ma prawo zbierać (przetwarzać) informacje dotyczące jego zdrowia. Przedmiotem oceny Sądu była jednak prawidłowość postępowania organu pomocy społecznej i prawo tegoż organu do przetwarzania danych o stanie zdrowia osoby ubiegającej o świadczenie z pomocy społecznej. Przedmiotem oceny Sądu nie były okoliczności wejścia organu pomocy społecznej w posiadanie informacji ostanie zdrowia, tym bardziej zaś tryb udostępnienia tej informacji przez podmiot leczniczy. Wyrok wydany został ponadto przed wejściem w życie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, stąd jego aktualność na gruncie tej ustawy należy poddać w wątpliwość.

Nie bez znaczenia z punktu widzenia celu ustawy jest zaś fakt, iż postępowanie w sprawie przyznania świadczeń z pomocy społecznej jest postępowaniem wnioskowym, w którym należy wziąć pod uwagę możliwość wyrażenia przez wnioskodawcę zgody na udostępnienie organowi pomocy społecznej dokumentacji medycznej dotyczącej jego osoby zgodnie z art. 26 ust. 1 u.p.p. Brak podstaw do przyjęcia, iż w toku tego postępowania zachodzić będzie w każdym przypadku konieczność działania organu z pominięciem wnioskodawcy i bez jego zgody.

Przechodząc do przepisów ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej należy zwrócić uwagę, że art. 16 ust. 1 pkt 2 u.w.r.p.z. mówi o prawie asystenta rodziny do występowania do właściwych organów władzy publicznej, organizacji oraz instytucji o udzielenie informacji, w tym zawierających dane osobowe, niezbędnych do udzielenia pomocy rodzinie. Zwraca uwagę krąg podmiotów wymienionych w tym przepisie, który bez wątpienia pomija osoby fizyczne, również wówczas, gdy są one przedsiębiorcami, wątpliwym jest zaś objęcie zakresem tego przepisu również pozostałych przedsiębiorców. Tymczasem jak wynika z treści art. 4 i 5 u.dz.l. udzielanie świadczeń zdrowotnych i związany z tym obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej przypisany jest nie tylko podmiotom leczniczym prowadzonym w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej czy jednostki budżetowej, ale także przedsiębiorcom, w tym osobom fizycznym (lekarze, pielęgniarki). Nie sposób zaś przyjąć, by wolą ustawodawcy było umożliwienie asystentowi rodziny uzyskiwanie dokumentacji medycznej wyłącznie od SP ZOZ-u i jednostek budżetowych (których w praktyce na rynku ochrony zdrowia jest obecnie mniejszość i ich ilość ciągle maleje z uwagi na przekształcenia własnościowe), bez możliwości zwracania się o taką dokumentację do pomiotów leczniczych będących przedsiębiorcami oraz do praktyk lekarskich. Gdyby celem ustawodawcy było ukształtowanie po stronie asystenta rodziny prawa do dochodzenia prawdy obiektywnej dotyczącej stanu zdrowia podopiecznego z pomięciem jego zgody, wprowadziłby generalne uprawnienie do uzyskiwania danych z dokumentacji medycznej. Nie ulega bowiem wątpliwości, że dokumentacja medyczna prowadzona przez przychodnię POZ będącą przedsiębiorcą lub przez indywidualną praktykę lekarską może okazać się w konkretnych okolicznościach sprawy nie mniej ważna, niż dokumentacja medyczna prowadzona przez szpital publiczny. Tym samym art. 16 ust. 1 pkt 2 u.p.s. należy uznać wyłącznie za przepis obligujący do udzielania informacji przez organy władzy publicznej oraz organizacje i instytucje wykonujące zadania publiczne. Według podobnych kryteriów należy ocenić art. 105 u.p.s. Przechodząc do analizy art. 38a u.w.r.p.z. zauważyć wypada, że mówi on o przekazaniu określonych danych rodzinie zastępczej przez powiatowe centrum pomocy rodzinie. Przepis ten nie wskazuje źródła, z którego pochodzą przekazywane dane, nie może jednak z całą pewnością być utożsamiany z podstawą prawną do ich nabycia.

Warto natomiast wziąć pod uwagę także uwagę na wzajemną relację art. 26 u.p.p. oraz art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – dalej u.o.d.o., który zabrania przetwarzania danych ujawniających pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również danych o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym oraz danych dotyczących skazań, orzeczeń o ukaraniu i mandatów karnych, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym.

Również i ten przepis zawiera wyczerpujący wykaz wyłączenie od powyższego zakazu, stanowiąc w art. 27 ust. 2 u.o.d.o., iż przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1 u.o.d.o., jest jednak dopuszczalne, jeżeli:

1) osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę na piśmie, chyba że chodzi o usunięcie dotyczących jej danych;

2) przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą, i stwarza pełne gwarancje ich ochrony;

3) przetwarzanie takich danych jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby, gdy osoba, której dane dotyczą, nie jest fizycznie lub prawnie zdolna do wyrażenia zgody, do czasu ustanowienia opiekuna prawnego lub kuratora;

4) jest to niezbędne do wykonania statutowych zadań kościołów i innych związków wyznaniowych, stowarzyszeń, fundacji lub innych niezarobkowych organizacji lub instytucji o celach politycznych, naukowych, religijnych, filozoficznych lub związkowych, pod warunkiem, że przetwarzanie danych dotyczy wyłącznie członków tych organizacji lub instytucji albo osób utrzymujących z nimi stałe kontakty w związku z ich działalnością i zapewnione są pełne gwarancje ochrony przetwarzanych danych;

5) przetwarzanie dotyczy danych, które są niezbędne do dochodzenia praw przed sądem;

6) przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadań administratora danych odnoszących się do zatrudnienia pracowników i innych osób, a zakres przetwarzanych danych jest określony w ustawie;

7) przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych osobowych;

8) przetwarzanie dotyczy danych, które zostały podane do wiadomości publicznej przez osobę, której dane dotyczą;

9) jest to niezbędne do prowadzenia badań naukowych, w tym do przygotowania rozprawy wymaganej do uzyskania dyplomu ukończenia szkoły wyższej lub stopnia naukowego; publikowanie wyników badań naukowych nie może następować w sposób umożliwiający identyfikację osób, których dane zostały przetworzone;

10) przetwarzanie danych jest prowadzone przez stronę w celu realizacji praw i obowiązków wynikających z orzeczenia wydanego w postępowaniu sądowym lub administracyjnym.

Zgodnie zaś z zapatrywaniem prawnym wyrażonym w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 23 września 2010 r. sygn. akt II SA/Wa 666/10, przepis art. 27 ust. 2 pkt 2 u.o.d.o. stanowi samodzielną przesłankę dopuszczalności przetwarzania danych osobowych szczególnie chronionych, a zatem jej niespełnienie pozostaje bez jakiegokolwiek wpływu na możliwość przetwarzania danych wrażliwych w oparciu o inne upoważnienia wynikające z wyżej wymienionego przepisu. Należy więc przyjąć, iż prawo do żądania dostępu do dokumentacji medycznej, mimo braku podstawy w treści art. 26 ust. 3 u.p.p. bądź ustawy szczególnej mogłoby wynikać dodatkowo z treści art. 27 ust. 2 u.o.d.o., jeśli cel przetwarzania danych mieściłby się w zakresie wymienionym w tym przepisie. W treści ustawy o pomocy społecznej oraz ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej celu wskazanego w tym przepisie nie można jednak stwierdzić.

4.Uwagi

Udostępnienie dokumentacji wyłącznie na podstawie przepisów innych ustaw mówiących ogólnie o prawie danego podmiotu do informacji, bez możliwości wskazania podstawy takiego działania w treści przepisów ustawy o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta należy uznać za niedopuszczalne, chyba że uprawnienie takie wynikałoby z celu przetwarzania danych znajdującego swoją podstawę prawną w treści art. 27 ust. 2 u.o.d.o.

\\\\\\\\\\\

\\\ Zobacz również: \\\ Udostępnianie dokumentacji medycznej organom władzy publicznej \\\