Prof. Parczewski: Wiele krajów upraszcza testowanie na obecność HIV

Świat poszedł o krok do przodu - wiele krajów upraszcza testowanie, demedykalizuje je na rzecz prostszego samotestowania i szerszych programów przesiewowych, prowadzonych na przykład w klubach, dyskotekach czy punktach mobilnych – mówi w rozmowie z Prawo.pl prof. Miłosz Parczewski, konsultant krajowy ds. chorób zakaźnych.

Beata Dązbłaż: Mam wrażenie, że tematy związane z HIV - profilaktyka, diagnoza, leczenie są w Polsce wciąż nieoswojone. Tymczasem osób zakażonych przybywa. Czy punkty konsultacyjno-diagnostyczne są wystarczającym narzędziem do testowania i diagnozowania HIV?

Miłosz Parczewski: Punkty konsultacyjno-diagnostyczne (PKD) są bardzo potrzebne, bo stoją u podstawy edukacji dla wielu osób. Trzeba jednak pamiętać, że są one zlokalizowane w dużych miastach i trafiają głównie do populacji kluczowych. Mamy całą populację osób, które tam nie dotrą ze względów logistycznych i lokalizacyjnych. Wizyta w punkcie też wiąże się z rozmową z konsultantem, co także może być dla niektórych osób blokadą, szczególnie w kontekście rozmów o sytuacjach intymnych i personalnych zachowań. Świat poszedł już o krok do przodu - wiele krajów upraszcza testowanie, demedykalizuje je na rzecz prostszego samotestowania i szerszych programów przesiewowych, prowadzonych na przykład w klubach, dyskotekach czy punktach mobilnych.

PKD mają też inne bariery, na przykład testu nie może wykonać tam osoba niepełnoletnia. Czy granica wieku nie powinna być niższa, aby móc skorzystać tam z bezpłatnego testu?

Jeśli osoba trafi do PKD i ma wskazania do wykonania testu, absolutnie nie powinno to być obwarowane wiekiem. Jeśli 16-latek rozpoczął życie seksualne i ma powód do wykonania testu, powinien go móc wykonać. Mieliśmy przypadki transmisji HIV u bardzo młodych ludzi, nastolatków i były one w dużej mierze spowodowane ekspozycją seksualną. Wynika to m.in. z braku umiejętności rozmowy o kontaktach seksualnych i profilaktyce przedekspozycyjnej w naszej kulturze. To działa w obie strony, nie rozmawiają o tym rodzice i lekarze, tym bardziej trudne jest dla młodzieży, by np. z lekarzem POZ rozmawiać o swoich zachowaniach intymnych.

Czym jest profilaktyka przedekspozycyjna?

Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) HIV polega na codziennym stosowaniu jednotabletkowego skojarzenia dwóch preparatów przeciwwirusowych (tenofovir + emtrycytabina) celem zmniejszenia ryzyka zakażenia po kontakcie seksualnym. W zależności od rodzaju i czasu trwania ryzyka u mężczyzn można stosować również profilaktykę doustną  w sposób doraźny. Przy prawidłowym stosowaniu, skuteczność PrEP jest na poziomie 90-95 proc., czyli ryzyko zakażenia HIV jest bardzo niskie. Jest to profilaktyka odpowiednia zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn, stosowana z powodzeniem i refundowana w wielu krajach. W niedalekiej przyszłości szeroko dostępna będzie również profilaktyka długodziałająca, iniekcyjna, możliwa do stosowania co dwa miesiące.

Czytaj także na Prawo.pl: Test na HIV u lekarza podstawowej opieki? Rośnie liczba zakażonych

Czy PrEP powinna być refundowana przez NFZ?

Uważam, że powinniśmy dążyć do przynajmniej częściowej refundacji leków do profilaktyki przedekspozycyjnej. To nie tylko poprawiłoby dostęp do tych leków, ale także wiedzę społeczeństwa o nich. Obecnie leki te kosztują ok. 200 zł. Większość osób nowo zdiagnozowanych w naszej poradni nie słyszało o PrEP albo słyszało bardzo ogólnie. Części zakażeń HIV  można by uniknąć przez stosowanie profilaktyki, ale jest to temat mało znany. A tak nie powinno być. W USA i Afryce jest to obecnie pierwszoplanowa profilaktyka, która przekłada się na zmniejszenie liczby nowych zakażeń HIV.

Leki do PrEP mogliby także przepisywać lekarze rodzinni. Te osoby mogłyby być także prowadzone przez poradnie chorób zakaźnych, ale one są już pełne. Profilaktyka przedekspozycyjna HIV jest na tyle prostym schematem podawania leków, że można byłoby ją wykonywać u lekarzy POZ.

Czytaj też w LEX: Epidemia w cieniu krat: AIDS w więzieniach amerykańskich >

Edukacji w Polsce brakuje chyba nie tylko o PrEP, ale w ogóle o chorobach przenoszonych drogą płciową, w tym także HIV. Nie widać takiej komunikacji w przestrzeni publicznej.

Niestety w Polsce nie kładzie się nacisku na część profilaktyki, szczególnie jeśli chodzi o zdrowie seksualne. Choć ostatnio zmienia się to trochę chociażby poprzez szczepienia na HPV. Jednak to prawda, że kampanie społeczne są okresowe, często niedostosowane do młodego odbiorcy i nie zapewniają stałego dostępu do edukacji. Edukacja mogłaby być prowadzona w ramach standardowych zajęć dla młodzieży. Brak edukacji na temat zdrowia seksualnego i chorób przenoszonych drogą płciową sprawia, że ludzie nie szukają oferty profilaktycznej związanej z testowaniem. Młodzi ludzie, którzy rozpoczynają życie seksualne nie wiedzą, czym jest profilaktyka przedekspozycyjna ani jak się przetestować na HIV. Nie wiedzą też o podstawowych szczepieniach.

Szczepienie na HPV powinno być dedykowane szerszym grupom wiekowym niż obecnie, bo korzyść z niego jest pełna do 26 r. ż., a w części populacji nawet do czterdziestego roku życia.

W Polsce przez lata nie było strategii i nie rozmawiało się o chorobach przenoszonych drogą płciową i zakażeniach HIV na poziomie społeczeństwa. Specjaliści chorób zakaźnych dobrze prowadzą leczenie osób żyjących z HIV, z elementami opieki kompleksowej (np. odpowiedniej diagnostyki nowotworowej, sercowo-naczyniowej itp.). Pełnimy funkcję lekarzy rodzinnych dla osób żyjących z HIV. Ale trzeba wyraźnie oddzielić strefę terapeutyczną od całej strefy prewencyjnej, która w Polsce pozostaje zaniedbana.

Czytaj też w LEX: W zaświadczeniu z wojska nie powinno być danych o HIV. Omówienie wyroku ETPC z dnia 26 maja 2020 r., 1122/12 (P.T.) >

Wygląda na to, że w tym obszarze jest wiele do zrobienia, skoro nawet lekarze POZ nie wiedzą, gdzie skierować pacjenta, który powinien być przetestowany na HIV. Znany jest przypadek skierowania pacjenta przez lekarkę do sanepidu.

Lekarz POZ w takiej sytuacji ma kilka możliwości. Pierwsza to skierować pacjenta do PKD, gdzie test będzie mógł być wykonany. Jednak nawet jeśli obecnie test na HIV nie jest w koszyku świadczeń gwarantowanych, nie zapominajmy, że lekarz POZ ma pewne obowiązki. Jeśli widzi, że potrzebna jest diagnostyka w kierunku HIV, może skierować na badania w ramach swojego budżetu. Może także pacjenta przekierować do poradni chorób zakaźnych czy poradni leczenia HIV i AIDS. Oczywiście, że gdyby lekarz miał test na HIV w koszyku, byłoby mu łatwiej i testów byłoby więcej.

Czy jest szansa na to, aby na testy na HIV mógł kierować na NFZ lekarz rodzinny?

W Polsce ponad 50 proc. populacji osób zakażonych jest zdiagnozowana późno, to znaczy w stadium zaawansowanego niedoboru odporności (z AIDS albo niską liczbą limfocytów CD4). To przekłada się na większe trudności terapeutyczne oraz krótszą długość życia. Trzeba podkreślić, że jeśli ktoś jest zdiagnozowany wcześnie, kiedy nie doszło jeszcze do destrukcji układu immunologicznego, dostanie leki antyretrowirusowe i długość jego życia będzie praktycznie równa populacji ogólnej. Jeśli diagnoza jest późno, to życie skraca się od kilku do kilkudziesięciu lat, w zależności od tego, jaki jest status zakażenia. Jak najbardziej, m.in. dlatego lekarze POZ powinni mieć możliwość wykonania testu na HIV. Poza tym, to jest ważne także ze względu na coraz większą populację migrującą, nie tylko z powodu wojny w Ukrainie, mam na myśli różne przepływy ludności. To działa w dwie strony, to znaczy, że podróżujący Polacy także przywożą zakażenia i znamy takie transmisje wyjazdowe.

Sprawdź w LEX: Czy wynik badania w kierunku HIV powinien być zamieszczony w treści karty informacyjnej z leczenia szpitalnego? >

O ile wzrosła liczba zakażeń HIV w Polsce?

W ostatnich dwóch latach osób żyjących z HIV w Polsce przybyło o 20 proc. To bardzo dużo. Ale to wynika z wojny w Ukrainie, kiedy do naszego systemu leczniczego włączono 3500 osób w krótkim czasie. W 90 proc. są to osoby już zdiagnozowane, które potrzebują kontynuacji leczenia i trzeba zauważyć, że ośrodki prowadzące leczenie HIV w Polsce już tych chorych zintegrowały. Ale pozostałe 10 proc. osób nowo zdiagnozowanych, to osoby często z głębokim uszkodzeniem układu odpornościowego, z wieloma trudnymi do leczenia chorobami współistniejącymi i infekcjami, włączając np. gruźlicę wielolekooporną. To są populacje kluczowe w kontekście szybkiego zdiagnozowania.

Dobrym rozwiązaniem byłby też bezpłatny dostęp do samotestowania, o czym wspominał Pan na początku. Czy jest na to szansa w polskim systemie ochrony zdrowia?

Na pewno jest to dobre rozwiązanie, przynajmniej dla populacji kluczowych, które mają większe ryzyko zachorowania na AIDS i także dla ludzi młodych. Amerykańskie CDC (Centers for Disease Control and Prevention) wysyła rocznie 100 tys. domowych testów dla populacji kluczowych. Oczywiście, że to trzeba policzyć farmaekonomicznie, co się bardziej opłaca, ale świat idzie w tym kierunku. Jak najbardziej to jest możliwe w polskim systemie, dlaczego nie? Można, na przykład zrobić to w partnerstwie publiczno-prywatnym i część kosztów przerzucić na organizacje pozarządowe i samorządy lokalne.

Dlaczego nie wysyłać testów przesiewowych do domu osobom, które deklarują, że potrzebują takiego testu? Przy prostych zasadach, jasno określonym wywiadzie, który mógłby być standaryzowaną ankietą, albo można byłoby samodzielnie, anonimowo wypełnić kwestionariusz. W naszej rozmowie cały czas obracamy się wokół prewencji skojarzonej, czyli wczesnego łatwego testowania dopasowanego do potrzeb klienta, bo to jeszcze nie jest pacjent. Z równoczesną dobrą edukacją prozdrowotną dotyczącą tego, kiedy się przetestować, kiedy zgłosić się do lekarza i kiedy on powinien przepisać odpowiednią profilaktykę. Powinniśmy więc mówić o pewnego rodzaju produkcie dla młodych ludzi, ale nie tylko, który byłby pakietem prewencyjnym – testowanie, odpowiednia profilaktyka i ciągłość poradnictwa.

Problem z dostępem do bezpłatnego leczenia AIDS mają w Polsce osoby nieubezpieczone, albo te, które utraciły ubezpieczenie.

Niestety tak, a rozmawiamy o dostępie do opieki zdrowotnej osoby z HIV, która wymaga rozpoczęcia leczenia lub kontynuacji leczenia antyretrowirusowego, które ratuje jej życie, czyli zapobiega progresji AIDS. Możliwość leczenia dla osób nieubezpieczonych powinna być zapisana w Krajowym Programie Zwalczania HIV, tak jak było to kiedyś. To nie jest tak duża grupa osób, żeby znacznie i nie do udźwignięcia obciążyła system. Ministerstwo wie od dawna o tym problemie i mam nadzieję, że taka modyfikacja przepisów będzie niebawem dokonana.

Prof. Miłosz Parczewski - konsultant krajowy ds. chorób zakaźnych. Został wybrany prezesem Europejskiego Towarzystwa Klinicznego AIDS (EACS), funkcję obejmie od 2025 r. W EACS, do końca roku 2023, pełnił funkcję skarbnika. Tytuł profesorski uzyskał w 2016 r. i jest jednym z najmłodszych profesorów medycyny w Polsce. Pracuje w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie, w którym kieruje oddziałem obserwacyjno-zakaźnym, chorób tropikalnych i nabytych niedoborów immunologicznych. Kieruje także Katedrą Chorób Zakaźnych w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.