1. Wstęp
Instytucja ubezpieczeń to jedna z najstarszych instytucji finansowych. W przypadku ubezpieczeń zdrowotnych chodzi o zaspokajanie przez państwo elementarnych potrzeb człowieka związanych z ochroną zdrowia i leczeniem. Jest oczywiste, że zaspokajanie tych potrzeb wymaga zasobów (nakładów), które muszą być finansowane z czyichś dochodów, gdyż państwo jako takie nie jest w stanie generować (w zasadzie) żadnych dochodów. Rodzi to wiele problemów, gdyż w ostateczności źródłem finansowania świadczeń zdrowotnych są dochody gospodarstw domowych.
Zmiany systemu opieki zdrowotnej, które nastąpiły w Polsce po 1998 r. zmierzały do ustanowienia modelu ubezpieczeniowego. W tym celu ustawodawca ustawą z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.; dalej jako: u.p.u.z.) powołał do życia kasy chorych oraz określił zasady obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.; dalej jako: u.ś.o.z.), jak można odczytać z przepisów ogólnych, zmieniła charakter systemu. Obecnie, można stwierdzić, że system jest swego rodzaju mieszany, mianowicie, "ubezpieczeniowość" schodzi na dalszy plan, natomiast podstawowym elementem jest kwestia ustalenia warunków i zakresu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.
Zmiana systemu polegająca na przekształceniu wielu instytucji (kas chorych) w jedną (Fundusz), powinna niewątpliwie wpłynąć na przepisy dotyczące gospodarki finansowej oraz podziału środków pomiędzy poszczególnymi jednostkami organizacyjnymi Funduszu. Czym innym jest przecież grupa kilkunastu instytucji, z założenia dbająca o interesy swoich członków i dla nich finansująca świadczenia, a czym innym jest jedna instytucja - płatnik finansujący świadczenia opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli.

2. Podział środków finansowych pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie NFZ
Najprościej byłoby rozdzielić środki finansowe pochodzące ze składek w ten sposób, że całą kwotę należałoby podzielić przez liczbę ubezpieczonych, a następnie tak wyliczoną stawkę pomnożyć przez liczby ubezpieczonych zamieszkujących w danym województwie. Druga z tych kwot stanowiłaby kwotę przeznaczoną na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym województwie. Do czasu wejścia w życie ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.; dalej jako: u.p.n.f.z.) nie istniał problem podziału środków, albowiem kasy chorych dysponowały środkami pochodzącymi ze składek ubezpieczonych w niej członków, co do zasady mieszkańców danego województwa. Jednak zagadnienie przeznaczenia określonych środków na finansowanie świadczeń w danym regionie nie jest takie proste. Po pierwsze są regiony, które są biedniejsze, a więc ich mieszkańcy odprowadzają mniejsze składki. Ten problem powodował konieczność stosowania w kasach chorych mechanizmu wyrównania finansowego pomiędzy kasami chorych. Mechanizm ten pozwalał współfinansować świadczenia na rzecz członków kas chorych "biedniejszych" przez "bogatsze" kasy chorych. Obecnie wszystkie środki znajdują się w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednak od momentu jego powstania istnieje dylemat w jaki sposób optymalnie podzielić te środki, tak aby uwzględnić liczbę ubezpieczonych na danym terenie, jak również odnieść przekazywane środki finansowe do liczby świadczeniodawców i ponoszonych przez nich kosztów świadczeń.
W pierwszym okresie funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia podstawą podziału środków miały być plany zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych (krajowy plan i plany wojewódzkie). Co do zasady koncepcja wydawała się prawidłowa, ponieważ uwzględniała fakt, że w momencie istnienia jednego płatnika, podział środków powinien uwzględniać przede wszystkim koszty ponoszonych na danym terenie świadczeń zdrowotnych (duże ośrodki kliniczne, skupiska wysokospecjalistycznych szpitali), a nie miejsce zamieszkania ubezpieczonego, który przecież może leczyć się w innym województwie niż zamieszkuje. Niestety brak możliwości przygotowania rzetelnych planów zabezpieczenia świadczeń spowodował, że taki podział nie sprawdził się. Od 20061 roku zastosowano podział środków przewidziany w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 119 u.ś.o.z. z uwzględnieniem zasad zawartych w art. 118 ust. 2 u.ś.o.z., który również dwukrotnie ulegał zmianom.

3. Kryteria podziału środków pomiędzy centralę i oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia
Zagadnienia związane z gospodarką finansową Narodowego Funduszu Zdrowia są zawarte w art. 113-131a u.ś.o.z. Zgodnie z art. 118 u.ś.o.z. Prezes Funduszu sporządza corocznie plan finansowy Funduszu zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów.
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w odróżnieniu od poprzednio obowiązującej, w przepisie dotyczącym tworzenia planu finansowego precyzyjnie wskazuje zasady, jakimi Prezes Funduszu kieruje się przy podziale środków. Środki przeznaczone na koszty finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych planowane są dla poszczególnych oddziałów z uwzględnieniem przede wszystkim liczby ubezpieczonych zarejestrowanych w danym oddziale wojewódzkim. Podstawą do planowania kosztów nie może być jednak wyłącznie liczba ubezpieczonych. Przepis zobowiązuje do uwzględnienia określonych wskaźników2. Szczegółowe kryteria podziału określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 listopada 2009 r. w sprawie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych (Dz. U. Nr 193, poz. 1495; dalej jako: r.t.k.). Kryteria podziału środków w trakcie obowiązywania ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uległy zmianie w związku z nowelizacją ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172) oraz ostatnio w związku z nowelizacją ustawy z dnia 25 września 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 178, poz. 1374). Pierwszy raz obecnie obowiązujące kryteria były zastosowane do budowy planu finansowego na 2010 rok. Obecnie art. 118 ust. 3 u.ś.o.z. przewiduje jako podstawowe kryterium podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie liczbę ubezpieczonych zarejestrowanych w oddziale wojewódzkim Funduszu. Z kolei liczbę ubezpieczonych w danym oddziale wojewódzkim dzieli się na grupy według wieku i płci, natomiast ze świadczeń zdrowotnych wydziela się dwie grupy świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeń specjalistycznych i pozostałych. Algorytm podziału środków uwzględnia zatem liczbę ubezpieczonych z uwzględnieniem ryzyka zdrowotnego określonych grup ubezpieczonych w zakresie danej grupy świadczeń w porównaniu z grupą odniesienia.

Podstawowym kryterium podziału środków jest liczba ubezpieczonych zarejestrowanych w oddziale wojewódzkim Funduszu. Ta liczba musi uwzględniać tzw. ryzyko zdrowotne przypisane ubezpieczonym należącym do danej grupy wydzielonej według struktury wieku i płci, w porównaniu z grupą odniesienia. Ponadto podział według liczby ubezpieczonych powinien uwzględniać ryzyko zdrowotne w zakresie danej grupy świadczeń opieki zdrowotnej. Postanowienia § 3 r.t.k. określają następujące grupy ubezpieczonych: jednoroczne grupy ubezpieczonych w wieku od 0 do 99 lat i grupę ubezpieczonych w wieku 100 lat i więcej, odrębnie dla każdej płci. Z kolei grupę odniesienia stanowią wszyscy ubezpieczeni. Na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, według stanu na dzień 31 marca, dla roku planowania oraz dla roku poprzedniego, dla każdego ubezpieczonego ustala się: wiek, płeć i właściwy oddział wojewódzki Funduszu. Wiek ubezpieczonego ustala się jako różnicę roku, dla którego jest ustalany, i roku urodzenia ubezpieczonego.
(...)

Agnieszka Pietraszewska-Macheta