Komentarz dotyczy przede wszystkich zagadnień ważności skierowań lekarskich, rodzajów świadczeń objętych obowiązkiem posiadania skierowania oraz podmiotów uprawnionych do wystawienia skierowania lekarskiego. Omawia też praktyczne problemy w procedurze wystawiania skierowań oraz te problemy, które odnoszą się do skierowań lekarskich jako do elementu dokumentacji medycznej.

Czym na gruncie prawa jest skierowanie lekarskie?

Już na wstępie rozważań w przedmiocie charakteru prawnego skierowania lekarskiego należy przyjąć, iż polski system ubezpieczeń zdrowotnych jako nadrzędną zasadę przyjmuje udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie skierowań lekarskich. W szczególności czynią tak przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z., które poza wyraźnie wskazanymi wyjątkami, uzależniają realizację świadczeń zdrowotnych od wcześniejszego wystawienia skierowania lekarskiego. Tym samym, zgodnie z założeniem uczynionym przez polskiego ustawodawcę, skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa świadczeniobiorcy do sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

W tym miejscu należy również podkreślić, że co prawda, jak stanowi przepis art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 1997 r. - Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) każdy ma prawo do ochrony zdrowia, zaś obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, to jednak warunki i zakres udzielania świadczeń zdrowotnych określa ustawa. Skoro zatem ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przyjmuje konstrukcję dostępu do opieki zdrowotnej na podstawie skierowania lekarskiego, to brak jest jakichkolwiek możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności czy uznania, a więc w oderwaniu od sformułowanych przez ustawodawcę warunków koniecznych.

Czytaj także: Skierowania lekarskie: wyjaśniamy wątpliwości interpretacyjne >>>


Jednocześnie należy wskazać, że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w żadnym miejscu nie definiują samego pojęcia „skierowania lekarskiego”. W konsekwencji trzeba przyjąć, za tezą wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 27 września 2005 r. sygn. akt VI SA/Wa 828/05, iż skierowanie jest aktem kończącym określoną procedurę medyczną. Zgodnie zaś z przepisem art. 5 pkt 42 u.ś.o.z., przez procedurę medyczną rozumieć należy wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych. Z prawnego punktu widzenia, skierowanie lekarskie jest więc aktem wiedzy i w tym znaczeniu nie ma ono żadnych cech materialnych, a tym bardziej formalnych, indywidualnego aktu administracyjnego. Co istotne jednak, jak zauważył Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, przedmiotowy akt wiedzy, jakim jest skierowanie lub odmowa skierowania na określone badania, może być obarczony błędem w sztuce lekarskiej, a zakres tego błędu może być różny.



 

Zakres skierowania lekarskiego

Jak już wskazano na wstępie niniejszego komentarza, przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych warunkują udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych od wcześniejszego wystawienia skierowania lekarskiego. Powyższy obowiązek obejmuje swoim zakresem w zasadzie wszystkie rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej. I tak, zgodnie z przepisem art. 32 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, a także na podstawie skierowania pielęgniarki lub położnej, posiadającej dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarki i położnej posiadającej tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w danym zakresie, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego (co istotne jednak skierowania na określone badania diagnostyczne mogą być wystawiane przez uprawnione pielęgniarki i położne nie wcześniej niż od dnia 1 stycznia 2016 roku). Jak stanowi art. 33 u.ś.o.z., leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługują świadczeniobiorcy również na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku jednak skierowania na leczenie uzdrowiskowe, samo skierowanie wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania – przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie (do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego; Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.). Warto tutaj zauważyć, iż zgodnie z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie z dnia 20 września 2006 r. sygn. akt II SA/Ol 456/06, sama czynność potwierdzenia skierowania (odmowy potwierdzenia skierowania) na leczenie uzdrowiskowe, jako podejmowana w indywidualnej sprawie określonego podmiotu i dotycząca potwierdzenia uprawnienia tego podmiotu, stanowi czynność z zakresu administracji publicznej i jako taka poddana jest kontroli sądu administracyjnego.

Z kolei, zgodnie z przepisem art. 33a u.ś.o.z., świadczeniobiorcy, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, przysługują także świadczenia pielęgnacyjne lub opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. Konieczność posiadania skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego zastrzeżona została również dla ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Co istotne jednak, dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ustawodawca przewidział dwie grupy zwolnień od konieczności posiadania skierowania. Pierwsza grupa obejmuje określone zakresy świadczeń specjalistycznych. Jak stanowi bowiem art. 57 ust. 2 u.ś.o.z., skierowanie lekarskie nie jest wymagane do świadczeń ginekologa i położnika, dentysty, wenerologa, onkologa i psychiatry. W tym miejscu przypomnieć należy, iż zmiana dokonana przepisem art. 1 pkt 29 ustawy z dnia 22 lipca 2014 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138) wprowadza zasadę, zgodnie z którą począwszy od dnia 1 stycznia 2015 roku skierowanie wymagane jest do świadczeń dermatologa i okulisty, przy czym osobom wpisanym jeszcze przed dniem 1 stycznia 2015 roku na listy oczekujących na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez dermatologa lub okulistę, świadczenia te są udzielane bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Druga grupa zwolnień dotyczy kręgu osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 57 ust. 2 pkt 8-13 u.ś.o.z., skierowanie nie jest wymagane w przypadku osób chorych na gruźlicę, osób zakażonych wirusem HIV, inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów, cywilnych niewidomych, ofiar działań wojennych, osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych (ale tylko w zakresie lecznictwa odwykowego), uprawnionego żołnierza lub pracownika (w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa) oraz weterana poszkodowanego (w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa).

Warunek konieczny w postaci konieczności uprzedniego wydania skierowania dotyczy także świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Powyższe wynika wprost z dyspozycji przepisu art. 58 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Podobnie zresztą jest i w przypadku świadczeń rehabilitacji leczniczej. Jak stanowi tutaj art. 59 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do rehabilitacji leczniczej u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Omawiając problematykę skierowań lekarskich, zwłaszcza w kontekście rodzajów i zakresów świadczeń opieki zdrowotnej, trzeba podkreślić, iż przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych czynią również wyraźne wyjątki w regule uzależniającej realizację świadczenia od posiadania skierowania lekarskiego. I tak należy przyjąć, że skierowanie lekarskie nie jest wymagane dla świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, w tym nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, dla świadczeń leczenia stomatologicznego oraz dla świadczeń udzielanych przez zespoły ratownictwa medycznego. Oczywistym jest również, że skierowanie lekarskie nie będzie wymagane dla tych sytuacji, kiedy pacjent znajduje się w stanie nagłym, tj. w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Powyższa reguła wyrażona została zresztą expressis verbis w przepisie art. 60 u.ś.o.z., zgodnie z którym w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

Skierowanie nie jest także konieczne w przypadku świadczeń udzielanych pacjentowi odpłatnie (z zastrzeżeniem uwag do pkt IX).
Co istotne również, przepisami ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dodano z dniem 1 stycznia 2015 roku nową jednostkę redakcyjną – art. 32a. Zgodnie z brzmieniem przywołanego przepisu, świadczeniobiorca, u którego lekarz stwierdził podejrzenie nowotworu złośliwego, ma prawo do diagnostyki onkologicznej na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, bez skierowania, o którym mowa w art. 32 u.ś.o.z. Podobnie świadczeniobiorca, u którego w wyniku diagnostyki onkologicznej stwierdzono nowotwór złośliwy lub u którego lekarz udzielający ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub świadczeń szpitalnych stwierdził nowotwór złośliwy, ma prawo do leczenia onkologicznego na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, bez skierowania, o którym mowa w art. 57 ust. 1 lub art. 58 u.ś.o.z.

Komentarz pochodzi z Serwisu Prawo i Zdrowie.

Czytaj więcej komentarzy tego autora:

Lekarz może przepisywać leki refundowane, gdy on lub placówka ma umowę z NFZ >>>

Lekarz może z ważnych powodów zrezygnować z opieki nad pacjentem POZ>>>

Czy pracownicy służby zdrowia mają prawo korzystać z pierwszeństwem ze świadczeń zdrowotnych? >>>


Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.