1. Wprowadzenie
Proces utrzymania płynności jednostki na właściwym poziomie należy do podstawowych zadań zarządzających i wymaga ciągłego podejmowania działań w tym kierunku. W pierwszej kolejności powinno się zdiagnozować poziom płynności w jednostce, a następnie określić strategię właściwą dla uzyskania zaplanowanego poziomu płynności. W przypadku zakładów opieki zdrowotnej powszechnym problemem jest zbyt niska płynność i zagrożenie brakiem płynności. Na rysunku 1 przedstawiono strukturę polskich szpitali w zakresie sytuacji finansowej (w szczególności płynności) w polskich szpitalach. Wynika z niej, że jedynie ok. 15% szpitali ma dobrą sytuację finansową i brak problemów z płynnością. W pozostałych jednostkach utrzymanie płynności powinno być jednym z priorytetów dla zarządzających.

Możliwe działania w zakresie zarządzania płynnością finansową w zakładzie opieki zdrowotnej

Rysunek 1. Sytuacja finansowa w polskich szpitalach

Poniżej zostaną przedstawione podstawowe narzędzia, które mogą zostać zastosowane w jednostce w celu poprawy jej sytuacji w obszarze płynności. Wszystkie prowadzą do poprawy płynności jednostki mierzonej, na przykład przy wykorzystaniu wskaźników płynności, jednak nie oznacza to, że te narzędzia mają taki sam wpływ na ogólną sytuację finansową jednostki. Niektóre, na przykład pożyczki, pozwalają na natychmiastową poprawę płynności, lecz stosowane regularnie w długim okresie mogą prowadzić do istotnego pogorszenia płynności. Inne, takie jak faktoring, mogą w długim okresie skutkować pogorszeniem relacji z kontrahentami i mieć negatywny wpływ na podstawową działalność jednostki. Jeszcze inne, takie jak poszukiwanie alternatywnych źródeł przychodów, pozwalają na poprawę sytuacji w zakresie płynności w długim okresie. Zarządzający jednostką powinni zatem mieć świadomość, z jakim problemami boryka się ich zakład, jakiego okresu one dotyczą oraz jaki zestaw narzędzi jest optymalny przy uwzględnieniu warunków otoczenia i funkcjonowania jednostki.

2. Narzędzia zarządzania płynnością w zakładach opieki zdrowotnej
Zgodnie z definicją, płynność jednostki oznacza zdolność do regulowania bieżących zobowiązań. Innymi słowy, jest to relacja środków pieniężnych (lub innych płynnych składników aktywów) do ogółu zobowiązań bieżących (w tym również zobowiązań prawdopodobnych, czyli rezerw). Jednostka może poprawić swoją sytuację w zakresie płynności realizując następujące cele:
• zwiększyć ilość posiadanych środków pieniężnych;
• upłynnić aktywa (w szczególności obrotowe) niebędące środkami pieniężnymi;
• zmniejszyć kwotę zobowiązań bieżących.
Każde z powyższych zadań wiąże się z przyjęciem innej strategii działania podmiotu. Oczywiście, jednostka może łączyć powyższe zadania i wdrażać narzędzia stanowiące element kilku celów.

3. Realizacja przez jednostkę określonych celów dla poprawy płynności
3.1. Cel 1. Zwiększenie ilości posiadanych środków pieniężnych
Jednostka pozyskuje gotówkę z trzech rodzajów działalności: operacyjnej, inwestycyjnej i finansowej. Najbardziej pożądany z punktu widzenia zarządzających jednostką jest wzrost wpływów gotówkowych z działalności operacyjnej. Jeśli jest on skutkiem wzrostu przychodów, oznacza zwiększenie udziału w rynku. Na dzień dzisiejszy największy udział przychodów zakładów opieki zdrowotnej stanowią przychody z tytułu kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. W 2009 r. stanowiły one średnio 92% przychodów szpitali, 0,4% stanowiły środki z Ministerstwa Zdrowia, 1% wpływy z organu założycielskiego, a 0,3% dotacje z Unii Europejskiej1.
Zakład opieki zdrowotnej ma ograniczone możliwości zwiększania kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia ze względu na swoją pozycję negocjacyjną. Zarządzający mogą jednak podjąć próby pozyskiwania większych środków od prywatnych nabywców świadczeń bądź z tytułu działalności niemedycznej. Możliwości zakładów opieki zdrowotnej, w zakresie zwiększania liczby świadczeń sprzedawanych nabywcom innym niż Narodowy Fundusz Zdrowia, są jednak ograniczone regulacjami, które uniemożliwiają pobieranie opłat za udzielane świadczenia opieki zdrowotnej od osób ubezpieczonych, jeżeli świadczenia te przysługują w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i są nieodpłatne2. W ustawie jest określone niewiele wyjątków od tej zasady, m.in. pobieranie odpłatności od osób nietrzeźwych.

Pojawiają się głosy, że przepisy przytoczonych ustaw można interpretować następująco: „publiczny zakład opieki zdrowotnej nie może pobierać opłat za świadczenia zdrowotne do momentu zrealizowania limitu zakontraktowanych świadczeń na dany rok, natomiast gdyby udzielał świadczeń dodatkowych, przekraczających zakontraktowany limit, wówczas mógłby udzielać ich za odpłatnością”3. Dotyczy to wyłącznie świadczeń nieobjętych wykazem świadczeń gwarantowanych i niefinansowanych przez inny podmiot publiczny4. Dyrektor Irena Kierzkowska z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie w sierpniu 2009 r., powołując się na posiadane interpretacje prawne, stwierdziła, że pacjent ma prawo zapłacić za usługę medyczną, jeżeli nie może jej otrzymać w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego5. Zaznacza jednak, że takie działania wymagają poczynienia odpowiednich ustaleń z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia i wprowadzenia odpowiednich zmian w umowach.
Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej ma możliwość realizacji działalności medycznej również poza kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia. Musi jednak wyodrębnić zasoby angażowane do realizacji obu kategorii działalności. Możliwym sposobem działania jest całkowite rozdzielenie działalności komercyjnej i niekomercyjnej (realizowanie jej w innych pomieszczeniach, przy zaangażowaniu odrębnej aparatury oraz zasobów ludzkich). Nie zawsze jednak jest to możliwe. Drugim sposobem postępowania jest prowadzenie odrębnej księgowości do obu rodzajów działalności. W sytuacji, gdy te same zasoby są angażowane do obu rodzajów działalności, konieczne jest oszacowanie proporcji zaangażowania ich do realizacji świadczeń w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia oraz świadczeń komercyjnych.
W przypadku publicznych zakładów opieki zdrowotnej możliwy jest odpłatny podnajem pomieszczeń zakładu, o ile nie dotyczy to działalności polegającej na udzielaniu takich samych świadczeń zdrowotnych, które są udzielane przez ten zakład, z wyjątkiem świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i stomatologii6.
Zakłady opieki zdrowotnej generują dodatkowe przychody z działalności niezwiązanej bezpośrednio z udzielaniem świadczeń zdrowotnych swoim pacjentom, na przykład poprzez realizację świadczeń medycznych i pozamedycznych dla innych zakładów opieki zdrowotnej, dzierżawę miejsc pod punkty gastronomiczne, czy sprzedaż powierzchni reklamowych7. Publiczny zakład opieki zdrowotnej może prowadzić działalność gospodarczą inną niż bezpośrednie udzielanie świadczeń zdrowotnych, o ile statut przewiduje prowadzenie takiej działalności8. Warto zaznaczyć, że zgodnie z art. 1 ust. 4 u.z.o.z.9 na terenie zakładu opieki zdrowotnej nie można prowadzić działalności uciążliwej dla pacjenta lub innej działalności, która nie służy zaspokajaniu potrzeb pacjenta i realizacji jego praw. Mimo tego zapisu powszechne jest świadczenie usług pozamedycznych, na przykład pralniczych, czy gastronomicznych, przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
W sytuacji braku środków pieniężnych jednostka może zdecydować się na pozyskanie kapitału obcego – na przykład zaciągając kredyt lub pożyczkę. W przypadku podmiotów w trudnej sytuacji finansowej zaciągnięcie pożyczki lub kredytu od niepowiązanej jednostki może być trudne i wymagać poręczenia, na przykład ze strony organu założycielskiego. Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej mogą także wyemitować papiery dłużne.
(...)
Monika Raulinajtys