Kontrakt z NFZ i działalność komercyjna zakładów opieki zdrowotnej

Temat komercyjnych świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez zakłady opieki zdrowotnej posiadające kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, budzi bardzo duże zainteresowanie. Niniejsze opracowanie poświęcone jest analizie przyjętych rozwiązań prawnych i regulacji Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiotowej kwestii. Poszukiwanie dodatkowych źródeł dochodu przez zakłady opieki zdrowotnej powoduje, że placówki posiadające kontrakty z NFZ, zarówno publiczne, jak i niepubliczne, są zainteresowane uruchomieniem działalności nakierowanej na pozyskanie dodatkowych środków finansowych. W sytuacji, w której dla zakładu główne i zasadnicze źródło dochodu stanowią środki pochodzące z realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia, niewątpliwie istotną sprawą jest, przed podjęciem konkretnych kroków organizacyjnych, rozpoznanie rzeczywistości prawnej. Chodzi o to, żeby podjęte działania na rzecz realizacji świadczeń za odpłatnością nie były sprzeczne z prawem, a w szczególności z warunkami umów, określonymi przez Fundusz, co w przypadku naruszenia ich postanowień, mogłoby narazić świadczeniodawców na reperkusje ze strony płatnika publicznego.

Podstawa prawna

Zasadniczymi aktami prawnymi regulującymi przedmiotową kwestię są:

1. ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.; dalej jako: u.z.o.z.);
2. ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.; dalej jako: u.ś.o.z.);
3. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484 dalej jako: o.w.u.);
4. zarządzenie nr 53/2007/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 10 września 2007 r. w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (zm. przez zarządzenie Nr 94/2007/DSOZ z dnia 22 października 2007 r.).

Opłaty dodatkowe

Kwestie związane z możliwością pobierania opłat za świadczenia opieki zdrowotnej są przedmiotem częstych zapytań świadczeniodawców. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej rozważają taką ewentualność, a niektóre zakłady pobierają opłaty od pacjentów za np. badania diagnostyczne, znieczulenie wykonane na życzenie pacjenta.

Zgodnie z obowiązującym prawem, pobieranie opłat od osób ubezpieczonych, bądź uprawnionych z innego tytułu niż ubezpieczenie zdrowotne do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, przez zakłady opieki zdrowotnej posiadające umowy z NFZ, jest możliwe, ale tylko w przypadkach określonych w ww. ustawach. Mogą to więc być opłaty za świadczenia towarzyszące świadczeniom medycznym tj. usługi transportu sanitarnego, zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej (art. 5 pkt 38 u.ś.o.z.).

Świadczenia opieki zdrowotnej należą do tzw. świadczeń gwarantowanych, w całości finansowanych ze środków publicznych w ramach umów zawartych z NFZ.

W świetle obowiązującego prawa, za świadczenia stricte medyczne, nie jest możliwe pobieranie żadnych dodatkowych opłat. Takiej możliwości nie przewidują również postanowienia umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, określone przez Prezesa Funduszu.

Powołana wyżej ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, jak również ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ani też przepisy wykonawcze do ustaw, nie przewidują możliwości współfinansowania przez ubezpieczonego świadczeń opieki zdrowotnej, realizowanych w ramach umowy z Funduszem. Przepisy nie przewidują tzw. opłat „skojarzonych” za świadczenie zdrowotne, na zasadzie: częściowe finansowanie świadczenia przez Fundusz, częściowe – przez pacjenta (z pominięciem świadczeń towarzyszących, określonych w ustawie zdrowotnej), jak również, do zasad ustalania cen świadczeń (procedur) medycznych.

Przykład

Kalkulacja finansowa świadczenia: badanie kolonoskopowe nie obejmuje znieczulenia (poza przypadkami, w których wskazaniem są względy medyczne). Pacjenci często wyrażają życzenie zastosowania znieczulenia i uiszczenia za nie opłaty. Pobieranie dodatkowej opłaty za tę usługę byłoby działaniem niezgodnym z warunkami umowy i mogłoby narazić zakład na różnorakie reperkusje ze strony Funduszu, włącznie z zastosowaniem kary grzywny (art. 193 u.ś.o.z.).

Warunki realizacji usług bezpłatnych i odpłatnych

Aktualne przepisy prawa nie dają publicznym zakładom opieki zdrowotnej podstaw do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej za odpłatnością, poza wyjątkami określonymi w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej i przepisach odrębnych (mowa tu przede wszystkim o świadczeniach udzielanych osobom nietrzeźwym bądź nieuprawnionym, za które zakład może pobierać opłatę, a w przypadku zakładów stacjonarnych o charakterze opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym – częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania).
Również ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości odpłatnego udzielania świadczeń gwarantowanych osobom uprawnionym. Przepis zawarty w art. 132 ust. 4 u.ś.o.z. stanowi, że świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.
(…)