Jak należy rozliczyć pobyt pacjenta w szpitalu rehabilitacyjnym w przypadku, kiedy podczas 21-dniowego pobytu okazuje się, że pacjent przez ostatnie 3 dni nie był ubezpieczony?
Nie było pobrane od pacjenta oświadczenie potwierdzajcie ubezpieczenie pacjenta, a NFZ kwestionuje cały pobyt.
Zdaniem autorki można taki pobyt rozliczyć częściowo.
Wymogi w zakresie organizacji udzielania świadczeń oraz warunków kwalifikacyjnych i sprzętowych określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej - dalej r.ś.g.r.l. natomiast szczegółowe zasady rozliczania świadczeń z zakresu rehabilitacji zarządzenie nr 130/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30.12.2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń - leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką (NFZ poz. 130) - dalej zarz.NFZ.
Ponadto zasady finansowania świadczeń określają ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8.09.2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r.poz. 1146 ze zm.). Zgodnie z powyższymi przepisami świadczenia rehabilitacji ustrojowej w warunkach stacjonarnych mogą być rozliczane cząstkowo, przy zachowaniu zasad dokonywania rozliczeń zawartych w zarz.NFZ. Szczegółowe zasady rozliczania świadczeń rehabilitacji ustrojowej w warunkach stacjonarnych zostały również szczegółowo rozpisane w związku ze zmianami zarządzeń na przełomie 2016/2017 w komunikacie zamieszczonym na stronie Centrali NFZ, który obecnie również zachowuje aktualność http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dsoz,6951.html
Jeżeli sprawa dotyczy świadczeń w poprzednich latach należy zwrócić się do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o otwarcie baz danych sprawozdawczych, a następnie zrobić korektę w ten sposób, że przedstawić do rozliczenia tę część pobytu, w której pacjent był uprawniony do świadczeń, a za część w której nie był uprawnionych dokonać zwrotu.
Kwestie ponoszenia kosztów świadczeń przez osoby nieuprawnione określają przepisy art. 50 i nast. ustawy z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, (…) albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 u.ś.o.z. osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. W przypadku jednak gdy świadczenia udzielił świadczeniodawca, przy czym nie weryfikował uprawnień do korzystania ze świadczeń w sposób określony w art. 50 u.ś.o.z. koszty tych świadczeń ponosi świadczeniodawca. Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 15 u.ś.o.z. Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, (…) zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, jeżeli:
1) w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6,
2) świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, w przypadkach określonych w ust. 11.
- o ile świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą (…). Ponadto, zgodnie z art. 50a ust. 2 u.ś.o.z. w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej trwających dłużej niż jeden dzień, dla których ustalono więcej niż jeden podmiot, który powinien ponieść koszt rozliczonego świadczenia opieki zdrowotnej, poniesiony przez Fundusz koszt tego świadczenia dzielony jest proporcjonalnie do czasu jego trwania. W konsekwencji zatem, w przypadku jak w podanym pytaniu, należy zastosować odpowiednio przepis art. 50a u.ś.o.z. i obciążyć świadczeniodawcę proporcjonalnie, w zakresie w jakim świadczeniobiorca nie był uprawniony.
Potrzebujesz więcej informacji o ochronie zdrowia?
Poznaj serwis LEX Ochrona Zdrowia i ułatw sobie pracę dzięki wiedzy i narzędziom, jakie tam znajdziesz >>>