Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie
Czy SP ZOZ może świadczyć usługi zakontraktowane w NFZ – odpłatnie dla pacjentów ubezpieczonych, dla pacjentów nieubezpieczonych lub firmy prowadzącej działalność na rynku ubezpieczeń zdrowotnych?
Jeżeli SP ZOZ może świadczyć odpłatnie takie usługi zdrowotne to w jakiej cenie może to robić?
Czy powinna to być cena zgodna z wyceną NFZ, czy cena wynikająca z realnie poniesionych kosztów danej procedury, czy może cena NFZ powiększona o marżę ustaloną przez SP ZOZ?
Odpowiedź:
Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może udzielać świadczeń zdrowotnych odpłatnie na rzecz osób nieuprawnionych do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wniosek taki wypływa wprost z treści art. 44 i 45 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) – dalej u.dz.l. Stanowią one, że podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, a więc m.in. SP ZOZ, „udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów (...)” (art. 44 u.dz.l.) oraz że wysokość opłat za świadczenia zdrowotne udzielane osobom innym niż wymienione w art. 44 u.dz.l., tj. nieubezpieczonym ani innym osobom nieuprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustala kierownik (art. 45 ust. 1 u.dz.l.). Opłata za świadczenie nie musi być tożsama z ceną ustaloną w umowie z NFZ, jednak przy ustalaniu wysokości opłaty kierownik powinien uwzględnić rzeczywiste koszty udzielenia świadczenia zdrowotnego (art. 45 ust. 2 u.dz.l.). W doktrynie podkreśla się przy tym, że komentowany przepis stanowi wyłącznie o opłatach za świadczenia zdrowotne i nie odnosi się do innych kategorii świadczeń, np. zakwaterowania i wyżywienia (Dercz M., Rek T., „Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz.”, publ. ABC 2012).
Jeżeli natomiast chodzi o udzielanie świadczeń wchodzących do koszyka świadczeń gwarantowanych na rzecz osób uprawnionych do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, to w tym przedmiocie stanowiska doktryny są podzielone. Dotyczy to zarówno pobierania opłat od samego pacjenta jak i od instytucji ubezpieczeniowej innej niż NFZ. Kontrowersje te są wynikiem braku jednoznacznych regulacji prawnych, które precyzyjnie uregulowałyby ów problem. I tak, zwolennicy restrykcyjnego poglądu podnoszą, że podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcą w ogóle nie mogą udzielać odpłatnie na rzecz uprawnionych świadczeń finansowanych przez NFZ.
Autor stoi jednak na stanowisku odmiennym i dopuszcza, przy zapewnieniu odpowiedniej organizacji świadczeń, pobieranie opłat za świadczenia także od osób uprawnionych czy też od firm ubezpieczeniowych. Pomimo bowiem licznych argumentów przeciwko wykonywaniu działalności komercyjnej przez podmioty publiczne oraz ryzyka jakie niesie za sobą nieodpowiednia organizacja tego typu świadczeń, należy zauważyć, że:
– po pierwsze art. 55 ust. 1 pkt 1 u.dz.l. stanowi, że samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe z odpłatnej działalności leczniczej, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej;
– po drugie brak jest przepisu, który jednoznacznie i wprost zakazywałby udzielania świadczeń komercyjnych.
Z uwagi jednak na wspomniane kontrowersje, jakie niesie ze sobą pobieranie przez SP ZOZ-y opłat za świadczenia, zaleca się, aby kierownik podmiotu leczniczego uzyskał uprzednią aprobatę podmiotu tworzącego. Co prawda obowiązek taki nie wynika wprost z obowiązujących przepisów prawa, to jednak przyjęcie tego rozwiązania pozwoli na zminimalizowanie ryzyka ewentualnej odpowiedzialności kierownika na płaszczyźnie służbowej, za sprzeciwienie się woli podmiotu tworzącego.
Przy podejmowaniu się świadczeń komercyjnych należy pamiętać także o odpowiedniej organizacji tychże świadczeń. Przede wszystkim należy mieć na względzie to, aby ich realizacja nie ograniczała dostępności do świadczeń finansowanych ze środków publicznych ani w żaden inny sposób nie naruszała umowy z Funduszem. W szczególności do działalności komercyjnej nie można przeznaczać potencjału zgłoszonego do umowy z NFZ w czasie, który zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik do umowy, jest czasem udzielania świadczeń objętych umową z Funduszem. Dodatkowo należy pamiętać o tym, aby decyzja pacjenta o skorzystaniu ze świadczeń odpłatnych była decyzją świadomą. W tym celu pacjentowi należy udzielić dokładnej informacji o tym, że dane świadczenie może uzyskać także nieodpłatnie – zarówno w tej placówce jak i w każdej innej, która posiada umowę z NFZ na dany zakres świadczeń. Aby zatem nie narazić się na zarzut pobierania nienależnych opłat za świadczenia objęte umową z NFZ, zaleca się przyjmowanie pisemnych oświadczeń od pacjentów, w których zlecają oni placówce udzielenie odpłatnego świadczenia.
Wysokość opłat za te świadczenia również ustala kierownik. Nie będzie miał już jednak do nich zastosowania przepis art. 44 u.dz.l., albowiem dotyczy on wyłącznie pobierania opłat za świadczenia udzielone osobom nieubezpieczonym lub innym nieuprawnionym do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Oznacza to, że w tym wypadku kierownik ma swobodę w ustalaniu wysokości opłat.
Reasumując, w każdym wypadku udzielania świadczeń odpłatnych, ich cenę ustala kierownik podmiotu leczniczego. Wysokość opłat za świadczenia zdrowotne udzielane odpłatnie lub za częściową odpłatnością zawsze należy określić w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego (art. 24 ust. 1 pkt 12 u.dz.l.) i podać do informacji pacjentów w sposób zwyczajowo przyjęty, np. poprzez opublikowanie na stronie internetowej lub wywieszenie na tablicy ogłoszeń (art. 24 ust. 2 u.dz.l.). W regulaminie należy także opisać organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku pobierania opłat (art. 24 ust. 1 pkt 10 u.dz.l.).
Marta Bogusiak, autor współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 10 czerwca 2014 r.
\