Pytanie
Podczas kontroli NFZ kontrolujący żądają, aby do dokumentacji medycznej dołączyć fakturę zakupu odżywek do żywienia dojelitowego.
Czy faktura może być częścią dokumentacji medycznej?
Czy kontrolerzy NFZ mogą sprawdzać faktury zakupu odżywek?
Odpowiedź
Faktura zakupu odżywek do żywienia dojelitowego, jako niestanowiąca elementu dokumentacji medycznej, również tej o charakterze dodatkowym wynikającym ze "Standardów Żywienia Pozajelitowego i Żywienia Dojelitowego", nie może być co do zasady przedmiotem dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontroli sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W opinii komentującego brak jest także innego uzasadnionego powodu, dla którego osoby prowadzące kontrolę podmiotu wykonującego działalność leczniczą mogłyby żądać przedłożenia faktur dokumentujących zakup odżywek. Jak się bowiem wydaje przedłożenie na użytek kontroli faktury zakupu odżywek do leczenia dojelitowego nie dokumentuje jeszcze w sposób wiążący istnienia bądź nieistnienia określonego stanu faktycznego i nie może stąd prowadzić do jakichkolwiek ustaleń w tym zakresie. A tylko w przypadku, gdyby przedłożenie faktury prowadzić miało do ustalenia oznaczonego stanu faktycznego w sprawie, kontroler mógłby żądać przedłożenia jej w trakcie prowadzonego postępowania kontrolnego.
Uzasadnienie
Zgodnie z przepisem art. 64 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, a więc Narodowy Fundusz Zdrowia, może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności, udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych, przestrzegania zasad wystawiania recept oraz dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Jak stanowi z kolei art. 64 ust. 5 u.ś.o.z., świadczeniodawca jest obowiązany do przedkładania podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych żądanej dokumentacji oraz udzielania wszelkich informacji i pomocy niezbędnych w związku z prowadzoną kontrolą. Co istotne również, osoba przeprowadzająca kontrolę w imieniu Narodowego Funduszu Zdrowia może sporządzać lub zażądać od świadczeniodawcy sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów, przy czym zgodność z oryginałami dokumentów, odpisów i wyciągów oraz zestawień i obliczeń potwierdza świadczeniodawca lub osoba przez niego upoważniona.
Podobne zasady prowadzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia postępowania kontrolnego wyartykułowane zostały w treści przepisów rozporządzenia ministra zdrowia z 15 grudnia 2004 roku w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych - dalej r.s.s.t.k. Po myśli choćby § 7 ust. 1 r.s.s.t.k., osoba przeprowadzająca kontrolę dokonuje ustaleń stanu faktycznego na podstawie zebranych w toku kontroli dowodów, przy czym dowodami są w szczególności dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, wyjaśnienia i oświadczenia.
Czyta także: Kontrolę NFZ może przyjąć także osoba upoważniona >>>
Przyjmując jako obowiązującą zasadę ustalenie, że wyniki kontroli powinny zostać sformułowane precyzyjnie, w sposób jasny i logiczny, a nadto że muszą być one udokumentowane rzetelnymi, stosownymi i racjonalnymi dowodami, w sposób zapewniający niepodważalność ustaleń kontroli, przyjąć jednocześnie należy, iż jako dowód w postępowaniu kontrolnym prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia dopuszcza się wszystko, co może się przyczynić do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem.
Przedmiotowa reguła w sposób wyraźny wyrażona zresztą została w przepisach zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 21 sierpnia 2014 roku w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli oraz realizacji wyników kontroli świadczeniodawców Nr 44/2014/DSOZ. Cytowane zarządzenie wskazuje jednocześnie, iż kontroler ma prawo pobierania oraz zabezpieczania materiałów dowodowych, prawo wglądu do wszelkich dokumentów związanych z prowadzoną kontrolą, prawo do sporządzania niezbędnych do kontroli odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzonych na podstawie dokumentów, prawo żądania od podmiotu kontrolowanego sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów, prawo przeprowadzania oględzin obiektów lub innych składników majątkowych albo przebiegu określonych czynności, związanych z przedmiotem kontroli, prawo żądania od pracowników podmiotów kontrolowanych, kierownika podmiotu kontrolowanego oraz członków organów statutowych udzielania ustnych i pisemnych wyjaśnień a także prawo do korzystania z pomocy biegłych lub specjalistów w danej dziedzinie, zaś podmiot kontrolowany ma obowiązek przedkładać wszelkie materiały i dokumenty niezbędne do przeprowadzenia kontroli, a także udzielać informacji i wyjaśnień związanych z prowadzoną kontrolą, w szczególności dotyczących okoliczności powstania nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli.
Czytaj także: Do prowadzenia kontroli nie jest wymagane wykształcenie medyczne z danej dziedziny >>>
Odnosząc powyższe ustalenia w zakresie obowiązującego stanu prawnego do treści sformułowanego pytania wskazać jednak należy, iż faktura zakupu odżywek do żywienia dojelitowego w żaden sposób nie stanowi elementu dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej przez podmiot wykonujący działalność leczniczą. Zgodnie bowiem z przepisami rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja obejmuje w szczególności takie elementy jak historię zdrowia i choroby, historię choroby, kartę noworodka, kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej, kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego, skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację, zaświadczenie, orzeczenie, opinię lekarską, kartę przebiegu ciąży, kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, księgę główną przyjęć i wypisów, księgę odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, listę oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, księgę chorych oddziału, księgę raportów lekarskich, księgę raportów pielęgniarskich, księgę zabiegów, księgę bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, księgę bloku porodowego albo sali porodowej, księgę noworodków czy księgę pracowni diagnostycznej.
Pamiętając nawet, iż świadczeniodawcy udzielający świadczeń z zakresu żywienia dojelitowego zobowiązani są do przestrzegania "Standardów Żywienia Pozajelitowego i Żywienia Dojelitowego", implikujących konieczność prowadzenia dodatkowej dokumentacji medycznej, to wskazać jednocześnie należy, że owa dodatkowa dokumentacja powinna zawierać nade wszystko plan i program leczenia żywieniowego, w szczególności więc cele doraźne i odległe leczenia żywieniowego, skład mieszaniny odżywczej podawanej dożylnie lub dojelitowo, szybkość i częstotliwość podawania mieszanki żywieniowej, metody przygotowania i podawania mieszanin odżywczych, zasady postępowania z urządzeniem zapewniającym dostęp do żyły lub przewodu pokarmowego, sprzętem, preparatami odżywczymi i pomocniczymi, plan monitorowania biochemicznego i badań kontrolnych, zależnie od wskazań plan rozszerzenia odżywiania drogą doustną lub zwiększenia odżywiania droga dojelitową, sposób rejestracji działań niepożądanych i powikłań oraz sposób i terminy ocen uzyskiwania zaplanowanych postępów leczenia.
Powyższe oznacza zatem, że faktura zakupu odżywek do żywienia dojelitowego, jako niestanowiąca elementu dokumentacji medycznej, również tej o charakterze dodatkowym wynikającym ze "Standardów Żywienia Pozajelitowego i Żywienia Dojelitowego", nie może być co do zasady przedmiotem dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontroli sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W tym miejscu podkreślenia wymaga, iż w opinii komentującego brak jest również innego uzasadnionego powodu, dla którego osoby prowadzące kontrolę podmiotu wykonującego działalność leczniczą mogłyby żądać przedłożenia faktur dokumentujących zakup odżywek do leczenia dojelitowego. Jak się bowiem wydaje przedłożenie na użytek kontroli faktury zakupu odżywek do leczenia dojelitowego nie dokumentuje jeszcze w sposób wiążący istnienia bądź nieistnienia określonego stanu faktycznego i nie może stąd prowadzić do jakichkolwiek ustaleń w tym zakresie. A tylko w przypadku, gdyby przedłożenie faktury prowadzić miało do ustalenia stanu faktycznego w sprawie, kontroler mógłby żądać przedłożenia jej w trakcie prowadzonego postępowania kontrolnego. I dopiero w tym ostatnim przypadku odmowa wglądu do dokumentów księgowych, w sytuacji gdy wszystkie inne środki dowodowe przedstawione kontrolerom przez świadczeniodawcę nie udokumentowały w sposób niebudzący wątpliwości stanu faktycznego, mogłaby zostać potraktowana jako utrudnianie przeprowadzenia kontroli.
Czytaj więcej komentarzy tego autora:
Od 1 stycznia 2015 leczenie na podstawie karty onkologicznej bez skierowania >>>
Skierowania lekarskie: wyjaśniamy wątpliwości interpretacyjne >>>
Skierowania lekarskie: podstawy prawne i zakres świadczeń >>>
Lekarz może przepisywać leki refundowane, gdy on lub placówka ma umowę z NFZ >>>
Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.