Co roku z rehabilitacji leczniczej korzysta około 3 milionów pacjentów - to dzieci, osoby po udarach, urazach, wypadkach, z zespołami bólowymi kręgosłupa, które potrzebują szybko fizjoterapii, by wrócić do zdrowia. Już teraz niektórzy czekają nawet rok na terapię. W przyszłym roku może się jednak okazać, że stracą dostęp do tej finansowanej z Narodowego Funduszu Zdrowia. Wszystko przez zmiany w finansowaniu i tak niedofinansowanych świadczeń z zakresu rehabilitacji.

Czytaj również: Rehabilitacja na Narodowy Fundusz Zdrowia - dla kogo i na jakich zasadach >>

Co proponuje Narodowy Fundusz Zdrowia

Chodzi o projekt zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów na rehabilitację leczniczą.  W jego uzasadnieniu czytamy, że dokonano wzrostu wartości punktowej o 76 proc. dla wizyty fizjoterapeutycznej w warunkach ambulatoryjnych i o 96 proc. dla takiej wizyty w warunkach domowych oraz o 24 proc. dla wizyty fizjoterapeutycznej z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych. Jednocześnie zmieniono sposób rozliczania fizjoterapii domowej - podzielono jedną wizytę na dwie pierwsze 30 minut i drugie 30 minut, a także wprowadzono zmiany w rehabilitacji ambulatoryjnej, o których uzasadnienie już milczy. Podkreślono, że te zmiany spowodują wzrost wydatków po stronie NFZ w wysokości około 213 mln zł, a wszystko w celu realizacji strategii Funduszu, jaką jest poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz poprawa efektywności wydatkowania środków publicznych na świadczenia opieki zdrowotnej. Tyle, że zdaniem Macieja Krawczyka, prezesa Krajowej Rady Fizjoterapeutów, propozycje nowych wycen w fizjoterapii to jej upadek. Dlaczego?

Pobierz wzór dokumentu w LEX: Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe/rehabilitację uzdrowiskową >

Rehabilitacja domowa przestanie być opłacalna

Rehabilitacja może być ambulatoryjna (wtedy pacjent sam przyjeżdża na zabiegi do ośrodka rehabilitacji przez maksimum 10 dni), dzienna (w ośrodku, ale przez kilka godzin, trwająca od minimum 15 do maksimum 30 dni), domowa (wówczas fizjoterapeuta przyjeżdża na rehabilitację do domu chorego makismum przez 80 dni) lub stacjonarna (czyli w szpitalnym oddziale rehabilitacyjnym). Obecnie  NFZ za godzinę rehabilitacji domowej płaci ok. 100 zł, zależnie od regionu. Każde świadczenie ma przyporządkowaną liczbę punktów rozliczeniowych, które zależnie od województwa mają wartość od 0,75 do 1,15 zł.  Na potrzeby artykułu przyjęliśmy średni przelicznik jeden złoty. Zgodnie z projektem, za rehabilitację domową NFZ ma płacić ok. 55 zł za pierwsze 30 minut (55 punktów rozliczeniowych), i ok. 30 zł za kolejne pół godziny (29,52 punktu rozliczeniowego).
– W sumie wychodzi blisko 85 zł, czyli mniej niż dotychczas – wylicza Michał Śliwiński, fizjoterapeuta i współwłaściciel Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodni Rehabilitacyjnej w Koninie. – W dobie inflacji, wzrostu kosztów działalności, m.in. cen paliw, energii i gazu, najmu, wywozu odpadów), wzrostu minimalnego wynagrodzenia niektórych pracowników, zachowanie reżimu sanitarnego spowodowały wzrost kosztów średnio o 30 proc.  – podkreśla Maciej Krawczyk. I dodaje, że fizjoterapia domowa to bardzo ciężka praca, często z pacjentem przewlekle leżącym, sparaliżowanym, zwykle niewspółpracującym. I choć stawki godzinowe są wyższe niż za pracę w przychodni, to fizjoterapeuci nie garną się do niej. Po zmianach będzie ich jeszcze mniej, co odbije się na rehabilitacji pacjentów po udarach, wypadkach czy ciężkim przebiegu Covid-19. Dlatego przeciwko takiej zmianie protestują też pacjenci, m.in. z Fundacji Udar Mózgu. Grozi to całkowitym wyeliminowaniu tego rodzaju świadczeń z katalogu świadczeń gwarantowanych ze względu na ich nieopłacalność. A Caritas Diecezji Rzeszowskiej , który prowadzi kilka ośrodków rehabilitacji, pisze wprost, że grozi to całkowitym wyeliminowaniem tego rodzaju świadczeń z katalogu świadczeń gwarantowanych ze względu na ich nieopłacalność.

Michał Śliwiński zwraca uwagę na jeszcze jeden aspekt zmiany wycen. – Zaskakujący jest nowy podział na pierwsze pół godziny i drugie pół godziny. Wychodzi bowiem, że drugie pół godziny pracy z pacjentem w domu jest wycenione mniej, niż rehabilitacja ambulatoryjna, czyli w przychodni. To jest kompletnie niezrozumiałe – podkreśla Śliwiński.

Zobacz procedurę w LEX: Bartosiewicz Adam, Ustalanie wartości świadczeń nieodpłatnych i częściowo odpłatnych >

Zgodnie z projektem zarządzenia stawka za 30 minut rehabilitacji w przychodni (ambulatoryjnej) wyniesie ok. 36 zł. Zwykle pacjenci otrzymują godzinę takiej rehabilitacji, co daje 72 zł. To zaś oznacza, że godzina rehabilitacji domowej będzie jedynie o 8 zł lepiej wyceniana, niż ta w przychodni. Maciej Krawczyk wyliczył zaś, że na realizacji świadczenia u jednego pacjenta strata wyniesie ok. 52 zł. – Proponowane działania całkowicie ograniczą dostęp do rehabilitacji domowej, na którą już dziś oczekuje się nawet kilka lat – podkreśla prezes Krawczyk. Z takim poglądem zgadza się Naczelna Rada Lekarska. - Przyjęcie projektowanych zmian będzie prowadziło do znacznego ograniczenia dostępu do rehabilitacji domowej, a w konsekwencji również do pogorszenia stanu zdrowia wielu pacjentów - podkreśla Andrzej Matyja, prezes NRL.

Rehabilitacja ambulatoryjna wbrew potrzebom pacjentów

Zgodnie z projektem zarządzenia stawka za 30 minut rehabilitacji ambulatoryjnej wzrośnie o 9 zł (z 28 do 36,49 punktów rozliczeniowych). Jak podkreśla Maciej Krawczyk, co do zasady fizjoterapeuci cieszą się z każdej podwyżki, ale symboliczny wzrost także nie pokrywa rosnących kosztów. W praktyce za pół godziny rehabilitacji NFZ zapłaci ok. 37 zł, gdy prywatnie zależnie od regionu i rodzaju terapii pacjent musi wydać od 80 zł do 150 zł.

Prowadzący ośrodki rehabilitacji zauważają, że fizjoterapeuta jest w stanie wykonać zabiegi o wartości 98 tys. zł, gdy koszt jego zatrudnienia na umowie o pracę  po podwyżkach od lipca 2021 rok to 90 tys. zł rocznie.  Z różnicy pracodawca musi sfinansować obsługę kadrowo-płacową, rozliczenia z płatnikiem, materiały eksploatacyjne oraz amortyzacja sprzętu, media, i inne koszty stałe, gdy wycena punktu jest poniżej 1 zł nie wystarczy mu nawet na wynagrodzenie.  Tymczasem od lipca 2022 roku minimalne dla fizjoterapeutów jeszcze wzrośnie. Co więcej, NFZ proponuje zmiany niekorzystne dla pacjentów.

– Jeśli zastosujemy u pacjenta kinezyterapię w formie pracy indywidualnej, to możemy dodatkowo zaproponować mu tylko cztery zabiegi fizykoterapii: ultradźwięki, ultrafonoreza (ultradźwięki z maścią), laseroterapię i krioterapię miejscową – tłumaczy Michał Śliwiński. - Innych, np. kąpieli, elektroterapii, czy pola magnetycznego - już nie, nawet jeśli byłoby to wskazane. Co gorsza, nawet zastosowanie krioterapii nie będzie opłacalne, bo za ten zabieg NFZ już nie zapłaci. W efekcie, jeśli projekt zarządzenia stanie się obowiązującym prawem, to do wyboru będzie albo fizyko- albo kinezyterapia. A przecież wiadomo, że zabiegi fizykalne są często niezbędnym dopełnieniem terapii ruchowej – podkreśla Śliwiński. Ponadto wycena krioterapii też jest oderwana od rzeczywistych kosztów. NFZ ma płacić 5,27 zł, gdy sam ciekły azot do takiej terapii kosztuje ok. 5 zł. Obecnie za kriotererapię miejscową NFZ płaci 8 zł, a pacjent prywatnie ok. 20 zł – Będzie to zatem kompletnie nieopłacalne – mówi Śliwiński.

Co istotne, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie gwarantowanych świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej, pacjent ma prawo do wykonania pięciu zabiegów dziennie, dobranych przez fizjoterapeutę. Ograniczenia z zarządzenia sprawią, że będzie to martwe prawo.

 

 

Niektóre wyceny zostały obniżone

Ponadto wbrew temu, co pisze NFZ, wyceny co najmniej 11 zabiegów zostały obniżone, zależnie od rodzaju (np. o 5,76 zł np. kąpiel wirowa w tanku) do 0,73 zł (np. okłady z borowiny). Co do zasady ponadto za zabieg fizykalny NFZ będzie płacił 5,27 zł, prywatnie cena za pojedynczy zabieg wynosi ok. 20 zł. W praktyce placówkom przestaną się opłacać nawet te zabiegi, na których do tej pory zarabiały. Tajemnicą poliszynela jest bowiem fakt, że bardziej opłaca się fizykoterapia – przykładowo w ciągu jednej godziny z jednego urządzenia, np. dobrego laseru, może skorzystać kilkunastu pacjentów, niż indywidualna rehabilitacja.

Zobacz procedurę w LEX: Kaczorowska-Kossowska Iwona, Taryfikacja świadczeń zdrowotnych >

- NFZ nie płaci za poświęcony czas, ale za procedurę, dlatego wybierane są te drogie i krótkie, ale to jest błędne podejście, z którym staramy się walczyć od lat. Podkreślamy, że odchodzi się od takiej pasywnej rehabilitacji na rzecz ruchowej, bo wiele chorób cywilizacyjnych to właśnie efekt braku ruchu – podkreśla Tomasz Niewiadomski, wiceprezes KRF. Tyle że dostęp do takiej terapii będzie coraz trudniejszy, choć z punktu widzenia budżetu państwa może być bardziej opłacalna. Lepiej zapłacić za rehabilitację niż za zwolnienie lekarskie. A jak zauważa ks. dr. Piotr Potyrała, dyrektor Caritas Diecezji Rzeszowskiej, wycena powinna być uzależniona od formy, w jakiej udzielane są świadczenia - czy przez fizjoterapeutę, który wykonywał kinezyterapię, czy w  pracowni fizykoterapii przez innego fizjoterapeutę. Te pierwsze powinny być lepiej wyceniane, bo są efektywniejsze dla pacjenta. Caritas Diecezji Rzeszowskiej proponuje też, aby w 2022 roku ograniczyć maksymalną liczbę zabiegów fizykalnych jaką można rozliczyć dziennie do dwóch, zaś w roku 2023 do jednego.

Co istotne z pilotażowego programu opieki koordynowanej w podstawowej opiece rodzinnej wynika, że najwięcej pacjentów zgłasza się z zespołami bólowymi kręgosłupa i potrzebują właśnie rehabilitacji. Gdyby opieka koordynowana działała, przychodnia rodzinna miałaby podpisaną umowę z fizjoterapeutą, pacjent trafiłby szybko w dobre ręce i sprawnie wrócił do pracy. Od nowego roku chętnych do świadczenia takich usług może być mniej. W ciągu ostatnich trzech la zatrudnienie fizjoterapeutów zmniejszyło się, a dalsze obniżenie wycen według KRF oznacza, że zwolnienie kolejnych 3 tysięcy świadczących swe usługi za publiczne pieniądze. Co więcej zmiany podatkowe - brak możliwości odliczania od podatku składki zdrowotnej - sprawią, że zarówno zatrudnieni na umowie o pracę fizjoterapeuci jak i prowadzący działalność gospodarczą stracą. Filip Nowak, prezes NFZ, zapewnia, że dzięki temu do NFZ trafi 7 miliardów złotych, ale fizjoterapeuci tego nie odczują.

Pobierz wzór dokumentu w LEX: Ankieta wstępnej kwalifikacji pacjenta do zabiegu rehabilitacji >

W planie finansowym pieniędzy brak

NFZ twierdzi, że zmiany w wycenach świadczeń z zakresu rehabilitacji będą kosztować ok. 213 mln zł. Tyle, że w planie finansowym NFZ na 2022 rok nie ma takiej kwoty. W planie na 2022 rok NFZ zaplanował jedynie 3,4 mld zł, to jedynie o 75,5 mln zł więcej niż rok wcześniej  – Chciałbym spytać, gdzie jest te 213 dodatkowych milionów złotych na rehabilitację, skoro wyceny, poza nielicznymi wyjątkami, zostały obniżone – pyta prezes Krawczyk. W kolejce na rehabilitację oczekuje co najmniej milion pacjentów. A to oznacza, że z tych milionów przypada na pacjenta 213 zł, czyli zaledwie 2,5 wizyty w trybie domowym – dodaje Krawczyk. W konsekwencji może się okazać, że opłacana z NFZ rehabilitacja przestanie być realizowana. – Będzie wygaszana przez obniżanie finansowania mniejszym przychodniom – ocenia Michał Śliwiński. Pacjenci będą zmuszani do wybrania rehabilitacji w szpitalach. Tyle, że jak wynika z najnowszego raportu Najwyższej Izby Kontroli – ta też kuleje. – W 2019 roku prawie połowa szpitali zakwalifikowanych do I poziomu sieci szpitali, nie udzielała żadnych świadczeń rehabilitacji leczniczej w warunkach stacjonarnych, a przecież skuteczność rehabilitacji w dużej mierze zależy od tego na ile wcześnie zostanie rozpoczęta – mówi Marian Banaś, prezes NIK. -  Dla połowy  skontrolowanych szpitali, choć prowadzenie rehabilitacji było nierentowne, to zapewniały one odpowiednie warunki do jej prowadzenia. Jednak w latach 2019-2020 niewielu pacjentów mogło liczyć na rozpoczęcie rehabilitacji w ciągu dwóch tygodni od zakończenia hospitalizacji, w przypadku pacjentów po udarze mózgu, w każdym województwie było to mniej iż 35 proc. – dodaje prezes Banaś. Zdaniem NIK działania NFZ zmierzające do urealnienia wartości poszczególnych świadczeń były niekonsekwentne, a w dłuższej perspektywie mogą mieć negatywny wpływ na prowadzenie rehabilitacji leczniczej. Prowadzący przychodnie rehabilitacyjne wskazują też, że NFZ z roku na rok obniża im kontrakty, co też powoduje, że ta działalność przestaje być opłacalna, a projektowane zarządzenie jeszcze pogorszy sytuację. - Mamy nadzieję, że projekt zarządzenia ulegnie zmianom i nastąpi urealnienie wycen - podkreśla prezes Krawczyk. Wprowadzenie ich skutkować będzie odpływem wykształconych specjalistów do sektora prywatnego co doprowadzi do eliminacji  fizjoterapii z publicznego systemu opieki zdrowotnej, a to spowoduje wzrost nakładów na ochronę zdrowia spowodowany brakiem profilaktyki okołooperacyjnej, pooperacyjnej, geriatrycznej, wszelkiego rodzaju prowadzonej rehabilitacji, oraz aktywizacji zawodowej. Tyle, że Ministerstwo Zdrowia nie znalazło czasu przed świętami, aby się spotkać z KRF, a projektowane zarządzenie ma obowiązywać od 1 stycznia 2022 roku.