1. Dotychczasowy stan prawny

Do dnia 1 lipca 2011 r., tj. do dnia uchylenia ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej – dalej u.z.o.z. – obowiązywała definicja dokumentacji medycznej. Definicja ta nie była szczególnie wyczerpująca, niemniej jednak przynajmniej pobieżnie wiadomo było, czym dokumentacja medyczna jest. Artykuł 18d ust. 1 pkt 5 u.z.o.z. stanowił: „Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o dokumentacji medycznej, należy przez to rozumieć dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta” – dalej u.p.p. Gwoli rzetelności zaznaczyć należy, że definicja odnosiła się tylko do zakładów opieki zdrowotnej, ale nie istniały żadne przeszkody ku stosowaniu tej definicji w drodze analogii także do praktyk lekarskich czy pielęgniarskich (w obecnym stanie prawnym są to praktyki zawodowe).

2.Aktualny stan prawny

2.1.Ustawa o działalności leczniczej

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej została uchylona – o czym wyżej – z dniem 1 lipca 2011 r. Z tą datą z obrotu prawnego zniknęła także definicja dokumentacji medycznej. Naturalnym następcą ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stała się ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – dalej u.dz.l., próżno jednak szukać w niej definicji dokumentacji medycznej określającej to pojęcie w sposób merytoryczny. Artykuł 2 ust. 1 pkt 1 u.dz.l. ogranicza się do odesłania do przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, określając dokumentację medyczną jako „dokumentację medyczną, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta”. Sposób sformułowania definicji w pełnym zakresie odpowiada błędowi logicznemu typu idem per idem, który polega na definiowaniu pojęcia przez to samo pojęcie. Definicja ta nosi nawet znamiona błędu logicznego typu ignotum per ignotum, polegającego na definiowaniu pojęcia nieznanego przez inne pojęcie nieznane. Definicja dokumentacji medycznej zawarta w ustawie o działalności leczniczej nie posługuje się co prawda innym pojęciem, ale odsyła do innego aktu prawnego, który także definicji pojęcia „dokumentacja medyczna” nie zawiera.

2.2.Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Jak wyżej wskazano, przepisy ustawy o działalności leczniczej odsyłają do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Naturalną koleją rzeczy jest weryfikacja słownika ustawowego zawartego w tej ustawie. Niestety art. 3 u.p.p., obejmujący definicje legalne, milczy na temat pojęcia „dokumentacja medyczna”. Mówiąc wprost, ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie zawiera, wbrew sugestii ustawy o działalności leczniczej, definicji ustawowej dokumentacji medycznej.

Mimo że przepisy rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 czerwca 2002 r. w sprawie „Zasad techniki prawodawczej” – dalej r.z.t.p. – wymagają, by ustawa była kompleksowa, zdaje się, że ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w zakresie określenia przedmiotu podstawowego prawa pacjenta, jakim jest prawo do dokumentacji medycznej, postulatu tego nie spełnia. Paragraf 2 r.z.t.p. stanowi, że ustawa powinna wyczerpująco regulować daną dziedzinę spraw, nie pozostawiając poza zakresem swego unormowania istotnych fragmentów tej dziedziny. W tym zatem zakresie należy poprowadzić dalsze rozważania.

Ustalono już, że ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie zawiera definicji legalnej pojęcia „dokumentacja medyczna”. Nie zawiera, mimo że poświęca wiele miejsca prawu pacjenta do tejże – niezdefiniowanej – dokumentacji. Artykuł 1 pkt 2 u.p.p. stanowi, że ustawa określa zasady udostępniania dokumentacji medycznej. W art. 4 ust. 3 pkt 30 u.p.p. stanowi zaś o dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia pacjenta. Przy szerokiej interpretacji można ustalić, że według ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna dotyczy stanu zdrowia pacjenta, czyli jest w zasadzie orzeczeniem o stanie zdrowia. Jednak nagle w art. 23 u.p.p. pojawia się zapis, mocą którego pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dzięki temu sformułowaniu definicja dokumentacji medycznej uległa rozszerzeniu na informacje o udzielonych pacjentowi świadczeniach zdrowotnych. Jeśliby prześledzić zapisy chociażby rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – dalej r.r.d.m. – bez trudu można zauważyć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych o dużo większym zakresie niż tylko stan zdrowia i udzielone świadczenia zdrowotne. W tym miejscu godzi się także wskazać, że ustawodawca w ustawie o działalności leczniczej znacząco zubożył definicję świadczeń zdrowotnych w stosunku do zapisu istniejącego w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Także definiowanie dokumentacji z użyciem pojęcia „świadczenie zdrowotne” jawi się jako więcej niż niefortunne.

2.3.Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia

Mimo że przepisy ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – dalej u.s.i.o.z. – nie „służą” definiowaniu pojęcia „dokumentacja medyczna”, zawierają jej najpełniejszą postać. Oto art. 2 pkt 6 u.s.i.o.z. definiuje pojęcie „elektroniczna dokumentacja medyczna”, stanowiąc, że termin ten oznacza:

  • a) dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą, o którym mowa w art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, apteką ogólnodostępną lub punktem aptecznym;
  • b) dokumentację medyczną indywidualną, z wyłączeniem skierowań, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art. 30 u.p.p., wytworzoną w postaci elektronicznej.

2.4.Kodeks cywilny i kodeks karny

Przepisy „medyczne” nie dość, że nie zawierają legalnej definicji pojęcia „dokumentacja medyczna”, to nie zawierają nawet definicji legalnej terminu „dokument medyczny”. W tych okolicznościach należy odwołać się do definicji pojęcia „dokument”. Jak za moment się okaże, przydatne będą definicje wywodzące się zarówno z obszaru prawa cywilnego, jak i karnego.

Dokument w rozumieniu art. 78, art. 79 czy art. 81 – oraz szeregu innych – ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny – dalej k.c. – to jedynie pismo. Na gruncie art. 115 § 14 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny – dalej k.k. – „dokumentem jest każdy przedmiot lub inny zapisany nośnik informacji, z którym jest związane określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne”. Jak powszechnie się przyjmuje, dokumentem na gruncie prawa karnego jest nie tylko pismo, ale także każdy przedmiot, o ile tylko spełnia przesłanki zawarte w art. 115 § 14 k.k. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 kwietnia 2005 r., III KK 206/04, wskazuje: „Definicja dokumentu przedstawiona w art. 115 § 14 k.k. ma szerokie znaczenie, wyrażające się stwierdzeniem, że dokumentem jest każdy przedmiot z którym jest związane określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności o potencjalnym znaczeniu prawnym. Status dokumentu zależy więc niejednokrotnie od indywidualnej oceny i dlatego też o tym, czy określony przedmiot stanowi dokument, decyduje jego faktyczna i subiektywna ocena w konkretnej sprawie”. Wydaje się, że takie ujęcie dokumentu jest bliskie medycynie ze względu na fakt, że procedury medyczne bywają dokumentowane także przedmiotami. Przedmiotami dokumentującymi przebieg procedur medycznych mogą być:

  • 1. preparaty histopatologiczne;
  • 2. odlewy stomatologiczne;
  • 3. modele służące wykonaniu protez itp.

Szczególnym wsparciem jest w tym zakresie wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 lutego 2011 r., V CSK 256/10 (w postępowaniu autorka uczestniczyła jako pełnomocnik szpitala), w którym uznano, że preparat histopatologiczny jest dokumentem medycznym. W drodze analogii można uznać zatem, że dokumentem medycznym jest także każdy inny przedmiot, jeżeli na jego podstawie można udowodnić (udokumentować) przebieg procedury medycznej.

3.Uwagi autorskie – próba zdefiniowania pojęcia

Jak można stwierdzić w oparciu o przeprowadzoną analizę przepisów, prawo nie zawiera uniwersalnej definicji pojęcia „dokumentacja medyczna”. Brak ten jest szczególnie dotkliwy na gruncie przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z § 21 r.z.t.p. w przepisach ogólnych ustaw zamieszcza się objaśnienia użytych w ustawie określeń. W ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – o czym wyżej – nie zawarto definicji tego pojęcia. Nie czyni tego także ustawa o działalności leczniczej. Termin „dokumentacja medyczna” nie jest też pojęciem języka potocznego. W związku z tym należy podjąć próbę odtworzenia tego pojęcia z istniejących regulacji szczegółowych, z utrwalonej praktyki, z orzecznictwa i w oparciu o intuicyjne rozumienie tego terminu. Autorka proponuje zatem następującą definicję pojęcia dokumentacja medyczna:

„Dokumentacja medyczna jest to zbiór dokumentów wytwarzanych, prowadzonych, przetwarzanych i przechowywanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą potwierdzających:

  1. charakter udzielanych pacjentowi świadczeń w kontekście przepisów o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym; 
  2. uprawnienia pacjenta do korzystania ze świadczeń w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego; 
  3. treść oświadczeń pacjenta w zakresie upoważnienia osoby trzeciej do dostępu do informacji i dokumentów wytwarzanych, prowadzonych, przetwarzanych i przechowywanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, dotyczących pacjenta; 
  4. treść oświadczeń pacjenta lub innych upoważnionych podmiotów w zakresie zgody lub odmowy zgody na podjęcie działań medycznych albo wskazanie okoliczności podjęcia działań medycznych bez zgody pacjenta; 
  5. przebieg wszystkich działań medycznych lub opiekuńczych, jakim poddany był pacjent w podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych,

sporządzonych w każdej formie i na każdym nośniku informacji”.