Co należy wiedzieć o kontraktach lekarskich?

Niniejszy komentarz omawia wybrane elementy umów cywilnoprawnych o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawieranych przez lekarzy z podmiotami leczniczymi. Autor analizy, podając przykładowe treści elementów umowy, zwraca uwagę na sposób ustalania odpowiedzialności za szkody wyrządzone przez lekarza, sposób, w jaki lekarz może się domagać zapewnienia odpowiednich warunków i czasu pracy, oraz korzystną metodę uzyskania druków recept na leki refundowane w podmiotach udzielających świadczeń opieki zdrowotnej odpłatnie.

1. Wstęp

W pierwszej kolejności przypomnieć należy, że każda umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest umową cywilnoprawną i jako taka korzysta z tzw. swobody umów wyrażonej w art. 353¹ ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny – dalej k.c. Zgodnie z jego treścią strony zawierające umowę mogą ułożyć stosunek prawny według swego uznania, byleby jego treść lub cel nie sprzeciwiały się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom współżycia społecznego. W tym zakresie najistotniejsze jest to, aby pamiętać, że co do zasady wszystko można uregulować w umowie, poza przypadkami, które zostały jasno określone w przepisach ustaw bądź wynikają z celu danej umowy. Przepisami ustawowymi, o których mowa w powyższym przepisie, będą z pewnością dla lekarzy przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – dalej u.dz.l.

2.Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Poza niniejszym opracowaniem pozostaje problematyka udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umowy o pracę, regulowana przez ustawę z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy – dalej k.p. – i częściowo przez ustawę o działalności leczniczej (np. co do norm i wymiaru czasu pracy czy dyżuru). Lekarz-pracownik jest chroniony przez przepisy szeroko rozumianego prawa pracy.

Obecnie obowiązujący stan prawny dopuszcza zawieranie przez podmioty lecznicze zarówno umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z lekarzami prowadzącymi indywidualne praktyki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, jak i umów cywilnoprawnych z lekarzami, którzy nie prowadzą działalności gospodarczej w żadnej z przewidzianych w ustawie o działalności leczniczej form praktyk zawodowych. W przypadku lekarzy prowadzących działalność w firmie praktyki zawodowej ustawodawca przewidział w ustawie o działalności leczniczej szczególny rodzaj indywidualnej praktyki lekarskiej – „wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego” (art. 18 ust. 4 u.dz.l.). Lekarz jest zatem przedsiębiorcą zarejestrowanym zarówno w centralnej ewidencji działalności gospodarczej (CEIDG), jak i we właściwej okręgowej izbie lekarskiej. Zazwyczaj lekarz zawierający taką umowę składa oświadczenie o tym, że może udzielać świadczeń, tzn. wskazuje numer prawa wykonywania zawodu oraz oświadcza, iż nie ma ograniczonego ani zawieszonego prawa wykonywania zawodu. Nadto w przypadku lekarzy prowadzących praktykę zawodową w umowie wskazywany jest numer i określenie okręgowej izby lekarskiej, w której lekarz ma zarejestrowaną praktykę zawodową. Są to najczęściej zapisy tej treści: „XY oświadcza, że jego prawo wykonywania zawodu lekarza nr ... nie jest niczym ograniczone i nie zostało zawieszone oraz że prowadzi indywidualną praktykę lekarską zarejestrowaną w okręgowej izbie lekarskiej w ... pod numerem ..., numer REGON ...”. Do najczęściej wymaganych od lekarza już na wstępie umowy oświadczeń należy zapewnienie, że będzie wykonywał umowę w sposób rzetelny, np. „XY zobowiązany jest do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej objętych niniejszą umową zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami, aktualnym stanem wiedzy medycznej, z należytą starannością i z poszanowaniem praw pacjenta oraz zasad etyki zawodowej”.

Ustawa o działalności leczniczej nie zawiera wskazówek, co powinno się znaleźć w takiej umowie. W interesie lekarza jest precyzyjne określenie, do czego i w jakim zakresie się zobowiązuje, np. „XY zobowiązuje się na zasadach określonych w niniejszej umowie do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom podmiotu leczniczego AB z zakresu chorób ... / na oddziale ... / w poradni ...”. Warto zadbać o maksymalną szczegółowość poprzez umieszczenie zakresu obowiązków lekarza w załączniku do umowy. W umowie można umieści taki zapis: „Szczegółowy zakres i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej należący do obowiązków lekarza XY został określony w załączniku nr ... do niniejszej umowy”.

Z pewnością jednak – co wynika z istoty tego rodzaju praktyki zawodowej lekarza – to po stronie podmiotu leczniczego leży obowiązek zapewnienia:

• pomieszczenia (lub pomieszczeń), w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne;

• odpowiedniego wyposażenia w produkty lecznicze, wyroby medyczne, aparaturę i sprzęt medyczny odpowiedni do rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych;

• pozytywnej opinii właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnieniu warunków wymaganych przy udzielaniu określonych świadczeń zdrowotnych.

W zakresie umowy spełnienie powyższych wymogów przez podmiot leczniczy zazwyczaj strony uznają za oczywistość i nie umieszczają w tym zakresie żadnych zapisów. Nie należy jednak wykluczać – z punktu widzenia bezpieczeństwa lekarza – zasadności wprowadzenia odpowiedniego zapisu np. o treści: „Podmiot leczniczy AB oświadcza, że spełnia wszelkie warunki określone w przepisach ustawy o działalności leczniczej, w szczególności wskazane w art. 17 ust. 1 i art. 22”. Pomoże to w zasadzie wykluczyć nawet hipotetyczne przyszłe roszczenia pacjentów wobec lekarza, że świadczenia zostały im udzielone np. w nieodpowiednich pomieszczeniach czy też przy wykorzystaniu nieodpowiedniego sprzętu.

3.Zasady odpowiedzialności za szkody wyrządzone przez lekarza „kontraktowego”

W przypadku lekarza (zarówno prowadzącego dowolną praktykę zawodową, jak i takiego, który nie prowadzi praktyki zawodowej), który udziela świadczeń na podstawie umowy o udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 26 i n. u.dz.l., odpowiedzialność podmiotu leczniczego i lekarza za szkody wyrządzone pacjentowi podczas udzielania świadczeń jest solidarna (art. 27 ust. 7 u.dz.l.). Oznacza to, że w tym zakresie wyłączona jest możliwość zmiany tej zasady w drodze umowy pomiędzy podmiotem i lekarzem. Skutkiem tego jest to, że pokrzywdzony pacjent może kierować swoje roszczenia zarówno do podmiotu leczniczego, jak i do lekarza, ale też do obu stron umowy łącznie. Celem tego zapisu jest zapewnienie pacjentowi pełnej ochrony i możności uzyskania rekompensaty od obu podmiotów. Powyższe nie oznacza jednak, że lekarz i podmiot nie mogą się umówić między sobą w drodze odpowiednich zapisów umownych, iż w razie wyrządzenia szkody pacjentowi któraś ze stron bierze na sobie pełną odpowiedzialność. Skutkiem tego nie jest wyłączenie solidarności obu stron umowy wobec pacjenta, ale umożliwia to w przypadku pokrycia całości szkody przez podmiot obciążenie tymi kosztami lekarza. Najczęściej tego rodzaju zapis w umowie pojawia się po stronie lekarza: „Lekarz XY ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone pacjentom podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej objętych niniejszą umową”. W przypadku lekarzy prowadzących praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem lub na podstawie umów cywilnoprawnych (bez prowadzenia praktyki zawodowej) pamiętać trzeba, że co do zasady podmiot leczniczy odpowiada wobec pacjenta za szkodę na zasadzie określonej w art. 430 k.c., przy przyjęciu założenia, że lekarz ma obowiązek stosować się do poleceń i wskazówek podmiotu przy wykonywaniu umowy. Niezależność zawodowa lekarza w zakresie sztuki medycznej nie sprzeciwia się bowiem stwierdzeniu stosunku podporządkowania w rozumieniu tego artykułu. Nie można jednak wykluczyć w konkretnym przypadku (co zawsze wymaga pogłębionej analizy wszystkich okoliczności, w których doszło do wyrządzenia szkody, a nie tylko zapisów umowy), że zastosowanie znajdzie przepis art. 429 k.c., który nakłada odpowiedzialność także na podmiot leczniczy, jednak pozwala mu na zwolnienie się z odpowiedzialności poprzez wskazanie, iż powierzył wykonywanie czynności (tu: udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) lekarzowi, który zawodowo trudni się wykonywaniem tego rodzaju czynności (przy dodatkowym założeniu, że lekarz jest w pełni samodzielny w zakresie świadczeń udzielanych pacjentom). Są to jednak kwestie wtórne wobec tego, że – jak wskazano powyżej w umowie – można (co nie jest korzystne dla lekarza) rozszerzyć odpowiedzialność lekarza za wyrządzoną szkodę. Lekarz jest bowiem – jeżeli nic innego nie wynika z ustawy lub umowy – odpowiedzialny wobec podmiotu leczniczego za wyrządzoną pacjentowi szkodę (pokrytą następnie przez podmiot) z tytułu niezachowania należytej staranności (art. 472 k.c.). Lekarz może bowiem przez umowę przyjąć odpowiedzialność za niewykonanie lub za nienależyte wykonanie zobowiązania z powodu oznaczonych okoliczności, za które na mocy ustawy odpowiedzialności nie ponosi (art. 473 k.c.), np. z tytułu kary umownej, którą podmiot musiał zapłacić w związku z opóźnieniem w udzieleniu świadczenia (przy dodatkowym założeniu, że lekarz nie ponosi winy za to opóźnienie w udzieleniu świadczenia).

4.Szczegółowe uzgodnienia w zakresie BHP

Wskazany powyżej obowiązek podmiotu leczniczego zapewnienia odpowiednio (do zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej) wyposażonego pomieszczenia, produktów leczniczych i wyrobów medycznych nie usuwa wątpliwości, kto ma zapewnić np. używanie obuwia i odzieży ochronnej, rękawic antyalergicznych, fartuchów ołowianych czy okularów ochronnych w sytuacji, gdy zachodzi taka konieczność bądź jest to wskazane ze względu na bezpieczeństwo i higienę pracy, np. ze względu na promieniowanie jonizujące. Podstawą domagania się powyższych elementów przez lekarza zawierającego czy negocjującego umowę z podmiotem leczniczym stanowi niewątpliwie przepis art. 304 k.p. Zgodnie z jego treścią pracodawca (tu: podmiot leczniczy) jest obowiązany zapewnić bezpieczne i higieniczne warunki pracy osobom fizycznym wykonującym pracę na innej podstawie niż stosunek pracy w zakładzie pracy lub w miejscu wyznaczonym przez pracodawcę, a także osobom prowadzącym w zakładzie pracy lub w miejscu wyznaczonym przez pracodawcę na własny rachunek działalność gospodarczą.

W celu usunięcia jakichkolwiek wątpliwości, kogo to obciąża, celowe jest wprowadzenie do zapisów umowy jasnego określenia, kto te koszty będzie ponosić, np. „Podmiot leczniczy AB zapewnia na swój koszt lekarzowi XY obuwie i odzież ochronną oraz ... konieczne do wykonywania przez niego niniejszej umowy, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami”.

5.Harmonogram pracy i przerwa w udzielaniu świadczeń

Wielokrotnie sporną kwestią jest niedostatecznie precyzyjne określenie w umowie, kiedy lekarz ma świadczyć swoje usługi na rzecz pacjentów podmiotu leczniczego. Najczęściej odbywa się to poprzez ustalenie w umowie ilości dni w miesiącu kalendarzowym i łącznie ilości godzin w danym miesiącu (bądź w dłuższym okresie rozliczeniowym, np. w ciągu 2, 3 czy nawet 6 miesięcy). Przybiera to postać cyklicznie sporządzanego harmonogramu. W interesie obu stron umowy jest precyzyjne określenie, kiedy strony (bądź jedna ze stron, zazwyczaj kierownik podmiot leczniczego) i na jak długi okres naprzód ustalają obecność i udzielanie świadczeń przez lekarza. W celu usunięcia jakichkolwiek wątpliwości właściwe jest wprowadzenie do zapisów umowy jasnego określenia czasu poświęcanego przez lekarza na rzecz podmiotu w ramach umowy i sposobu ustalania harmonogramu. Można to uczynić poprzez np. taki zapis: „Strony zgodnie ustalają, że lekarz XY będzie świadczył swoje usługi na rzecz podmiotu AB w wymiarze ... godzin w każdym kolejnym miesiącu kalendarzowym za ustalone w umowie wynagrodzenie opisane w § ... umowy. Szczegółowy harmonogram będzie ustalony przez obie strony w drodze porozumienia najpóźniej na ... dni przed rozpoczęciem każdego kolejnego miesiąca kalendarzowego”. Istotnym elementem uzgodnień stron powinno być ustalenie w zakresie przerwy czy wręcz niemożności udzielania świadczeń przez danego lekarza. Pierwsza grupa to przyczyny niezależne od stron, gdy w momencie zawierania umowy nie można dokładnie przewidzieć, kiedy nastąpią (np. choroba lekarza czy inne sytuacje losowe, jak śmierć najbliższego członka rodziny). Do umowy należy wprowadzić jasny zapis, jakie obowiązki ciążą na lekarzu, kiedy nagle nie może się stawić w podmiocie leczniczym, w szczególności:

• kogo (np. kierownika podmiotu, ordynatora) i w jaki sposób ma zawiadomić (np. przesyłając informację lub zaświadczenie poprzez pocztę elektroniczną, faksem, w rozmowie telefonicznej, poprzez przesyłkę pocztową);

• czy lekarz ma obowiązek zapewnić zastępstwo innego uprawnionego lekarza, a jeżeli ma taki obowiązek, konieczne jest uregulowanie, czy ma się to odbyć za zgodą podmiotu, czy jedynie po poinformowaniu podmiotu (i w jaki sposób);

• czy i w jakiej wysokości zachowuje prawo do wynagrodzenia pomimo nieudzielania świadczeń (dotyczy lekarzy prowadzących praktyki zawodowe).

Tytułem przykładu przyjętego rozwiązania może być następujący zapis: „Lekarz XY w przypadku braku możliwości osobistego wykonywania niniejszej umowy z powodu choroby lub innych zdarzeń losowych ma obowiązek niezwłocznego – nie później niż w ciągu ... dni – zawiadomienia o tym kierownika podmiotu bądź innej upoważnionej przez niego osoby. W takiej sytuacji lekarz XY może powierzyć na czas nie dłuższy niż ... dni wykonywanie niniejszej umowy innej uprawnionej osobie, z tym zastrzeżeniem, że wymagana jest uprzednia zgoda wyrażona przez kierownika podmiotu AB na konkretnie wskazaną osobę zastępującą lekarza. Zgoda taka może być wyrażona ustnie lub przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej”.

Druga możliwa grupa przyczyn nieobecności lekarza to zaplanowana nieobecność związana z chęcią wypoczynku lekarza na podobieństwo urlopu pracowniczego bądź też z innymi celami (np. uczestnictwo w konferencjach naukowych). Przypomnieć należy, że przywołana już na wstępie zasada swobody umów nie wyklucza możliwości ustalenia w umowie, iż lekarz ma prawo być nieobecny przez ustaloną w umowie ilość dni, a podmiot za ten okres będzie jednak wypłacał mu wynagrodzenie jak za świadczone usługi.

Przytoczyć można następujący zapis: „Strony zgodnie ustalają, że lekarz XY w czasie trwania umowy będzie uprawniony do wcześniej zgłoszonej przerwy w udzielaniu świadczeń w łącznej wysokości ... dni w każdym roku / miesiącu trwania umowy z zachowaniem ustalonego w niniejszej umowie wynagrodzenia”.

6.Podsumowanie

Niniejszy komentarz nie zawiera – z uwagi na ograniczoną objętość – wszystkich kwestii, które mogą okazać się sporne pomiędzy podmiotami leczniczymi i lekarzami w trakcie negocjowania czy realizacji umów o udzielanie świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej. Należy mieć zatem nadzieję, że co najmniej przybliżył on część spośród poruszonych zagadnień.