Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w szkole - ustalanie i wypłata świadczeń

Ustalenie świadczenia następuje poprzez: stwierdzenie związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a śmiercią, trwałym powypadkowym uszczerbkiem na zdrowiu, leczeniem lub niezdolnością do pracy ubezpieczonego; ustalenia związku przyczynowego dokonuje się na podstawie dowodw, tj. wynikw badań lekarskich. Stopień trwałego uszczerbku ustala się niezwłocznie po zakończeniu leczenia z uwzględnieniem zaleconego leczenia powypadkowego (najpźniej w 24 miesiącu po wypadku). Pźniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia. Utrata lub uszkodzenie organu, narządu, ktrych funkcje przed wypadkiem były upośledzone - stopień uszczerbku ustala się jako rżnicę między stopniem trwałego uszczerbku właściwym dla danego organu po wypadku a stopniem trwałego uszczerbku istniejącym bezpośrednio przed wypadkiem. Brak trwałego uszczerbku stwierdzony badaniami lekarskimi - ubezpieczyciel wypłaci świadczenie, jeżeli leczenie przebiegało w sposb uciążliwy. Wysokość dodatkowego świadczenia wynosi do 5% sumy ubezpieczenia.

Wypłata świadczenia

Ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o szkodzie. Wskazany powyżej termin może ulec wydłużeniu, jeżeli wyjaśnienie okoliczności do ustalenia odpowiedzialności bądź wysokości świadczenia nie będzie możliwe, świadczenie powinno być wypłacone w ciągu 14 dni po ustaleniu rozmiaru szkody. Natomiast bezsporna część roszczenia powinna być wypłacona w terminie 30 dni. Po wypłacie odszkodowania suma ubezpieczenia ulega pomniejszeniu o wartość wypłaconego świadczenia.

W ubezpieczeniach NNW stosowane są niskie sumy ubezpieczenia, które to określają maksymalny limit odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z tytułu zawartej umowy. Są to zazwyczaj limity na poziomie od 5 000 zł do 10 000 zł. Mechanizm odszkodowawczy ubezpieczenia NNW przy uszczerbkach częściowych, których w praktyce występuje najwięcej, polega na tym, że suma ubezpieczenia mnożona jest przez uzyskany na komisji lekarskiej procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Niskie sumy, które zdominowały te ubezpieczenia w konsekwencji prowadzą do niskich wypłat tytułem odszkodowań. I tak, gdy orzeczony na zdrowiu uszczerbek kształtuje się na poziomie 2% przy sumie ubezpieczenia w wysokości 5000 zł przyznane świadczenie odszkodowawcze wyniesie 100 zł, co siłą rzeczy po stronie ubezpieczonych wywołuje poczucie pozorności ochrony ubezpieczeniowej. Czasami spotyka się również oferty, w których uszczerbki np. do wysokości 5% nie są w ogóle objęte ochroną ubezpieczeniową. W naszej ocenie praktyki te są nieetyczne i winny być kwalifikowane jako sprzeczne z istotą umowy ubezpieczenia. Słusznym wydaje się zatem pogląd, że zakłady ubezpieczeń przy NNW młodzieży szkolnej powinny w ramach Izby samorządowej wypracować standard, którego elementy, takie jak minimalna wysokość sumy ubezpieczenia, obowiązek wypłaty odszkodowań nawet przy najmniejszych uszczerbkach, precyzyjny katalog wyłączeń, obowiązki ubezpieczonego, wzory druków zgłoszenia szkody i procedura likwidacyjna powinny być jednolite i bezwzględnie przestrzegane.

 

Nadzór Państwa

Gwarantem wypłacalności towarzystw ubezpieczeniowych jest Państwo (poprzez Komisję Nadzoru Finansowego), które nie tylko ocenia, ale też egzekwuje wypłacalność towarzystw ubezpieczeniowych. Towarzystwa, których wypłacalność zdaniem KNF jest zagrożona, mogą otrzymać nakaz pozyskania dodatkowego kapitału, restrukturyzacji portfela lub przejść pod zarząd komisaryczny. Rozwiązanie takie można uzasadnić, powołując się na rolę państwa w ochronie prawa własności ubezpieczonego do odszkodowania, którego wypłata w tej sytuacji jest zagrożona.

Ingerencja państwa na rynku ubezpieczeń jest ponadto uzasadniona w wypadku ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. Jego celem nie jest zabezpieczenie majątku ubezpieczającego się, ale zabezpieczenie osób trzecich, którym ubezpieczony może wyrządzić krzywdę.

 

Czynności ubezpieczyciela, w tym obowiązki

Po otrzymaniu zawiadomienia o wystąpieniu szkody objętej ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od otrzymania tego zawiadomienia ubezpieczyciel ma obowiązek poinformowania o tym ubezpieczającego oraz ubezpieczonego. Musi on przeprowadzić postępowanie dotyczące stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia a następnie:

•      poinformować ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odszkodowania; w przypadku niemożliwości zaspokojenia roszczeń w całości lub części w określonych terminach (30 lub 14 dni), ubezpieczyciel ma obowiązek zawiadomić osobę zgłaszającej roszczenie;

•      jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości ubezpieczyciel ma obowiązek poinformować o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując podstawę prawna oraz okoliczności wraz z pouczeniem o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej;

•      ubezpieczyciel ma obowiązek udostępnić ubezpieczającemu ubezpieczonemu lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia informacji oraz dokumentów, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności odszkodowawczej w wysokości odszkodowania;

•      udostępnić posiadane informacje związane z wypadkiem lub zdarzeniem będące podstawą ustalenia odpowiedzialności.

 

Obowiązki i prawa ubezpieczającego

Obowiązki ubezpieczającego w przypadku zaistnienia szkody są regulowane przez zakłady w zbliżony sposób. Przede wszystkim ubezpieczony ma obowiązek złagodzić skutki wypadku poprzez poddanie się opiece i zaleceniom lekarskim oraz niezwłocznie po zakończeniu leczenia powiadomić o wypadku zakład ubezpieczeń. Ubezpieczony powinien również przedstawić szczegółowo okoliczności wypadku, przekazać dokumentację medyczną związaną z wypadkiem, zgłaszać wszelkie pobicia oraz napady, zwolnić zakłady opieki zdrowotnej oraz lekarzy, u których się leczył z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrazić zgodę na udostępnianie dokumentacji z przebiegu leczenia, podjąć aktywną współpracę z zakładem ubezpieczeń w celu wyjaśnienia okoliczności wypadku a także poddać się badaniom przez wskazanych lekarzy.

Likwidacja szkód przebiega przy czynnym udziale komisji lekarskich, które po zakończeniu leczenia na podstawie badania ubezpieczonego oraz przedłożonej dokumentacji medycznej orzekają uszczerbek na zdrowiu doznany na skutek nieszczęśliwego wypadku.

Najczęściej pojawiającym się problemem w indywidualnych przypadkach likwidacji szkód z ubezpieczenia NNW to zarzuty poszkodowanych lub ich rodziców odnośnie zaniżania przez komisje lekarskie działające na zlecenie zakładów ubezpieczeń stałego uszczerbku na zdrowiu u poszkodowanych. Zarzuty dotyczą również nie uwzględnienia całości obrażeń oraz zarzuty braku fachowości lekarzy orzeczników działających na rzecz zakładów ubezpieczeń. W przypadku wystąpienia tego typu problemów po stronie poszkodowanych lub ich rodziców istnieje możliwość żądania od zakładów ubezpieczeń zapewnienia w składzie komisji lekarzy o specjalizacjach odpowiadających rodzajowi uszczerbku, schorzenia będącego następstwem wypadku. Podobnie w sytuacjach spornych już po komisji lekarskiej w zależności od konkretnego zakładu ubezpieczeń istnieje możliwość wystąpienie z odwołaniem w samym zakładzie ubezpieczeń w oparciu o wewnętrzny system weryfikacji orzeczeń lekarskich. Część zakładów ubezpieczeń, w przypadku zakwestionowania wysokości orzeczonego uszczerbku szczegółowo weryfikuje pierwotne orzeczenia komisji lekarskiej - w przypadku stwierdzenia zaniżonego uszczerbku - przyznaje dodatkowe świadczenia.

Należy pamiętać, że ubezpieczający ma prawo do:

•      wglądu do akt szkodowych, sporządzanie na swój koszt odpisów lub kserokopii akt szkodowych;

•      wniesienia skargi lub zażalenia dotyczących realizacji przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia. Ubezpieczyciel udziela odpowiedzi w terminie 30 dni od ich otrzymania.

 

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umów ubezpieczenia

Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia – w razie odmowy zapłaty przez towarzystwo ubezpieczeniowe - można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Należy je jednak wnieść po wyczerpaniu drogi przewidzianej umową ubezpieczeniową. Jeśli zakład ubezpieczeń przyznał odszkodowanie w niesatysfakcjonującej wysokości, należy je odebrać i ewentualnie zwrócić się do sądu o weryfikację przyznanej kwoty. W tym celu należy sformułować roszczenie, tzn. określić czego ubezpieczony (ubezpieczający) domaga się (wypłaty odszkodowania, wypłaty kwoty uzupełniającej odszkodowanie, uznanie, że uszczerbek na zdrowiu jest większy, a zatem należy się większe odszkodowanie, itp.), w charakterze załączników należy przedłożyć umowę ubezpieczeniową, dowód opłacania składek, protokół powypadkowy, dokumentację lekarską.

 

Konsekwencje dla szkoły w przypadku odmowy ubezpieczenia ucznia

Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków uczniów nie ma statusu ubezpieczenia obowiązkowego. O przystąpieniu do ubezpieczenia, a także o wyborze firmy ubezpieczeniowej, decydują sami zainteresowani. Odmowa zawarcia umowy ubezpieczenia (w tym przypadku przystąpienia rodzica lub prawnego opiekuna dziecka do ubezpieczenia poprzez polisę zbiorową) nie może rodzić dla ucznia negatywnych skutków ze strony szkoły. W związku z powyższym brak zgody rodzica lub prawnego opiekuna dziecka dotyczącej opłaty składki ubezpieczeniowej polisy zbiorowej, jaką szkoła zawiera z zakładem ubezpieczeń, nie może powodować odsunięcia dziecka od udziału w zaplanowanych zajęciach dydaktycznych lub innych skutków. Ponadto szkoła, proponując rodzicom przystąpienie do ubezpieczenia zbiorowego, powinna przedstawić szczegółowe warunki ubezpieczenia wynegocjowane z zakładem ubezpieczeniowym, a nawet podać warianty podobnych ubezpieczeń w innych zakładach ubezpieczeniowych.