NIK: Pacjenci zbyt długo czekają na rehabilitację rentową z ZUS

Najwyższa Izba Kontroli w swym najnowszym raporcie punktuje problemy rehabilitacji leczniczej prowadzonej przez ZUS w ramach prewencji rentowej: pacjenci czekają zbyt długo, lekarzy orzeczników i podmiotów realizujących rehabilitację jest za mało. Tymczasem rehabilitacja może być skutecznym narzędziem umożliwiającym powrót na rynek pracy lub utrzymanie się na nim, pod warunkiem skutecznego i właściwego jej wdrożenia.

Przepisy prawa regulujące kwestię rehabilitacji, wyróżniają jej trzy odrębne obszary:

• rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej,
• rehabilitację leczniczą z ubezpieczenia zdrowotnego prowadzoną w ramach świadczeń Narodowego Funduszu Zdrowia  (dalej: NFZ)
• rehabilitację zawodową i społeczną osób niepełnosprawnych.

Poszczególnym rodzajom rehabilitacji leczniczych ustawodawca przypisuje w przepisach prawa odrębne od siebie cele, zastosowane metody rehabilitacji, krąg osób uprawnionych, a także źródła ich finansowania. Rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej ZUS ukierunkowana jest na przeciwdziałanie zagrożeniu utraty całkowicie lub częściowo zdolności do pracy.

ZUS wydaje co roku ok. 200 mln zł na prewencję rentową

Corocznie kwota wydatków na prewencję rentową ZUS stanowi 0,5 proc. wydatków na świadczenia związane z niezdolnością do pracy (tj. ok. 200 mln zł). Zakład prowadzi rehabilitację leczniczą w ramach 11 profili. Osiem profili realizowano w trybie stacjonarnym (w ośrodkach rehabilitacyjnych): narządu ruchu, układu krążenia, układu oddechowego, chorób psychosomatycznych, po leczeniu nowotworu gruczołu piersiowego, narządu głosu, narządu ruchu we wczesnych stanach pourazowych oraz schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, a trzy profile realizowane są w trybie ambulatoryjnym: narządu ruchu, układu krążenia, układu krążenia z możliwością rehabilitacji monitorowanej telemedycznie. Rehabilitacja lecznicza koncentrowała się w największym stopniu w profilach schorzeń narządu ruchu w systemie stacjonarnym i ambulatoryjnym – ponad 80 proc. wszystkich osób rehabilitowanych w latach 2017-2019.

Najważniejsze ustalenia kontroli

Program rehabilitacji leczniczej powinien zapobiegać utrwalaniu się dysfunkcji organizmu i w konsekwencji pozwolić na szybszy powrót do aktywności zawodowej. W większości przypadków kluczowy dla prawidłowego przebiegu rehabilitacji jest więc krótki okres oczekiwania na jej rozpoczęcie. Tymczasem w latach 2017-2019 pacjenci czekali na pierwsze zabiegi średnio aż 110 dni (od momentu złożenia wniosku). W skrajnych przypadkach było to nawet 365 dni.

Średni okres oczekiwania zwiększył się w 9 z 11 profili. Przykładowo w profilu narządu głosu ze 165 dni do 172 dni, narządu ruchu stacjonarnie ze 139 do 142 dni, układu oddechowego ze 103 do 122 dni. Najbardziej kolejki wzrosły w profilu schorzeń psychosomatycznych z 73 do 134 dni, układu krążenia w systemie stacjonarnym z 83 do 136 dni oraz układu krążenia w systemie ambulatoryjnym z 59 do 93 dni.

W ocenie NIK, tak długi okres oczekiwania osób wymagających rehabilitacji może powodować pogorszenie ich stanu zdrowia oraz potrzebę zastosowania dodatkowego leczenia, a w konsekwencji opóźnić proces odzyskania zdolności do pracy. Czynnik czasu u większości pacjentów jest kluczowy dla skuteczności rehabilitacji. Dlatego też lekarz orzecznik powinien mieć możliwość skierowania pacjentów do ośrodków rehabilitacyjnych tzw. szybszą ścieżką (w szczególności osób, które są po zabiegach i wskazane jest podjęcie natychmiastowej rehabilitacji).

Jedni czekają, inni rezygnują, blokując kolejkę

Główną przyczynami długiego okresu oczekiwania na rehabilitację były m.in. liczne rezygnacje z odbycia rehabilitacji oraz niezapewnienie przez Centralę ZUS odpowiedniej liczby miejsc w ośrodkach rehabilitacyjnych.

W latach 2018-2019 z turnusu rehabilitacyjnego zrezygnowało odpowiednio 11 436 i 10 760 osób, a jego termin zmieniło odpowiednio 8947 i 8952 osób. Obowiązujące przepisy nie przewidują sankcji za nieusprawiedliwione niestawiennictwo w ośrodku rehabilitacyjnym. Zakład podjął działania w celu ich zmiany, tak żeby pacjenci, którzy bez wystarczającego uzasadnienia nie stawiają się w ośrodkach rehabilitacyjnych, ponosili tego konsekwencje.

Brakuje miejsc w ośrodkach rehabilitacyjnych

ZUS nie posiada własnych ośrodków rehabilitacyjnych, dlatego korzystał z ośrodków NFZ i ośrodków prywatnych. Na ich wybór ogłaszał postępowania przetargowe. W latach 2018-2019 Zakład przeprowadził 67 konkursów ofert na usługi rehabilitacyjne w ramach prewencji rentowej, z czego 11 konkursów (16 proc.) zostało unieważnionych z powodu braku ofert, a w 18 konkursach (27 proc.) została złożona tylko jedna oferta. W konsekwencji ZUS nie był w stanie zapewnić odpowiedniej liczby miejsc w ośrodkach rehabilitacyjnych. Wynikało to przede wszystkim z niewystarczającej liczby oferentów spełniających wymogi ZUS oraz z rozwiązywania umów z podmiotami, które nie potrafiły się z nich wywiązać, zwłaszcza w zakresie wymaganej bazy lokalowej i sprzętowej, a także zatrudnionej kadry medycznej.

W 2018 roku na rehabilitację leczniczą zaplanowano ponad 216 mln zł, a wydatkowano nieco ponad 201 mln zł, z kolei w 2019 r. na ten cel zaplanowano ponad 224 mln zł i wydatkowano 204 mln zł. Niższe niż planowano wykonanie kosztów wynikało m.in. z mniejszej liczby zawartych umów, wypowiedzenia przez ośrodki umów oraz niestawiennictwa osób skierowanych w ośrodkach. Średni koszt pobytu ubezpieczonego w ośrodku rehabilitacyjnym w 2019 r. wyniósł 2,3 tys. zł i był wyższy o 6,4 proc. niż w 2018 r.

Największe wydatki zostały poniesione na profil schorzeń narządu ruchu w systemie stacjonarnym i ambulatoryjnym oraz schorzeń układu krążenia w systemie stacjonarnym.  W tym okresie najniższa stawka jednego dnia pobytu wyniosła 26,54 zł (dotyczyła profilu leczenia narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym), natomiast najwyższa 300 zł (dotyczyła narządu ruchu we wczesnych stanach pourazowych w systemie stacjonarnym) i 289 zł (dotyczyła profilu w schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego).

Mniej pozytywnych orzeczeń

W latach 2017-2019 liczba pozytywnych orzeczeń w zakresie rehabilitacji leczniczej zmniejszyła się z 101 520 do 100 280. W tym okresie liczba orzeczeń o braku potrzeby rehabilitacji wzrosła z 19 274 do 20 375, a liczba odmów rehabilitacji ze względów formalnych z 1531 do 1937.

Orzeczenia wydawane były głównie na wniosek lekarza leczącego (ich liczba zwiększyła się z 81 906 do 90 275), natomiast w coraz mniejszym stopniu osoby wymagające rehabilitacji identyfikowane były przez lekarzy orzeczników. Wynikało to m.in. ze znacznego skrócenia czasu na wydawanie orzeczeń (lekarz ma obowiązek wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy w formie elektronicznej, a system przypomina mu o możliwości skierowania pacjenta na rehabilitację w przypadkach, gdy czasowa niezdolność do pracy jest orzekana z powodu schorzeń będących w programie prewencyjnym ZUS) oraz zmniejszenia liczby wniosków o świadczenia.

Czytaj też: Przez złe finansowanie rehabilitacja pocovidowa może okazać się fikcją >

Brakuje lekarzy orzeczników

Kluczowym problemem dla sprawnej i terminowej obsługi orzeczeń jest pogarszająca się w ZUS sytuacja kadrowa. Z ustaleń kontroli wynika, że w stosunku do potrzeb jest za mało lekarzy orzeczników oraz lekarzy orzeczników – członków komisji lekarskich, a ich liczba z roku na rok spada. ZUS, mimo podejmowanych działań, nie zdołał rozwiązać tego problemu. W latach 2018-2019 nieobsadzonych pozostawało odpowiednio 13,4 proc. i 24,6 proc. etatów z planowanych 780,5 i 887,9 etatów. W dodatku ponad połowa z przeprowadzonych 349 naborów w latach 2018-2019 zakończyła się niepowodzeniem. Konsekwencją niewystarczającej obsady kadrowej były m.in. konieczność znacznego skrócenia czasu na wydawanie orzeczeń (często bez bezpośredniego badania), a także zwiększenie liczby wydawanych orzeczeń (w 2019 r. lekarze orzecznicy wydali łącznie o blisko 1/5 więcej orzeczeń niż w 2018 r.). Sytuacja kadrowa miała także wpływ na nadzór sprawowany nad wydawaniem orzeczeń. W siedmiu oddziałach ZUS główni lekarze orzecznicy lub ich zastępcy nie kontrolowali wymaganej liczby dokumentów, stanowiących podstawę do wydania orzeczeń. NIK zwraca też uwagę, że wiek lekarzy orzeczników i lekarzy – członków komisji lekarskiej w okresie objętym kontrolą wynosił średnio ponad 60 lat, a w niektórych oddziałach nawet ponad 65 lat.

Jaka jest skuteczność rehabilitacji leczniczej ZUS?

W badanej próbie 1423 osób, po zakończeniu rehabilitacji, poprawę stanu funkcjonalnego stwierdzono u 956 osób, brak poprawy u 448 osób, zaś pogorszenie stanu zdrowia u 19 osób. Najlepsze wyniki osiągnięto w badanej próbie spraw, dotyczących osób niekorzystających ze świadczeń FUS przed rozpoczęciem rehabilitacji. Zaś najgorsze wyniki osiągnięto w badanej próbie spraw, dotyczących osób pobierających renty okresowe przed rozpoczęciem rehabilitacji. Tylko 20 proc. osób podlegało ubezpieczeniu społecznemu, zaś ze świadczeń FUS, w ciągu roku po zakończeniu rehabilitacji, korzystało nieco ponad 70 proc.

W ocenie NIK, poziom skuteczności rehabilitacji leczniczej maleje wraz z wydłużaniem się okresu niezdolności do pracy ubezpieczonego poprzedzającym rehabilitację. W szczególności nie  spełnia ona swojej roli w odniesieniu do wieloletnich rencistów, którzy wypadli z rynku pracy i nie posiadają wysokich kwalifikacji, bądź przywykli do stylu życia, jaki zapewnia im stałe świadczenie ZUS. Sprzyjają temu również obecne przepisy, które umożliwiają pracę osobom pobierającym renty, nawet jeśli orzeczono wobec nich całkowitą niezdolność do pracy.

Zdaniem NIK, przyjęty przez ZUS sposób szacowania efektywności rehabilitacji jest nieprecyzyjny, a uzyskane wyniki nie dają rzetelnej informacji o skuteczności prewencji rentowej. Wskaźnik skuteczności, mierzony poprzez niepobieranie świadczeń z FUS po upływie jednego roku, nie był miarodajny, gdyż część z tych osób nie pobierała żadnych świadczeń z FUS przed skierowaniem na rehabilitację, jak i rok po jej zakończeniu. Przykładowo osoby, które pobierały zasiłek chorobowy, czy też świadczenie rehabilitacyjne przez długi okres, a następnie po odbyciu rehabilitacji leczniczej utraciły pracę lub prawo do świadczeń (np. świadczenia rehabilitacyjnego) są zaliczane jako osoby skutecznie zrehabilitowane, bo nie pobierają świadczeń z FUS. Ponadto skuteczność rehabilitacji leczniczej nie odnosiła się do przywrócenia zdolności do pracy, co z kolei jest głównym celem rehabilitacji leczniczej. W dodatku przy szacowaniu skuteczności rehabilitacji nie brano pod uwagę wyników osiągniętych w ośrodkach rehabilitacyjnych. W konsekwencji, nie jest możliwe precyzyjne ustalenie na podstawie danych gromadzonych przez ZUS, jaki odsetek osób poddanych rehabilitacji zostaje skutecznie przywrócony na rynek pracy.

Wnioski pokontrolne

do Ministra właściwego do spraw pracy o:

• wprowadzenie odpłatności lub odpowiedzialności finansowej osób, które bez wystarczającego uzasadnienia, rezygnują z rozpoczęcia rehabilitacji po otrzymaniu skierowania do ośrodków rehabilitacyjnych lub swoim niewłaściwym zachowaniem powodują skrócenie w nim pobytu;
• umożliwienie ZUS formułowania – w konkursach ofert na usługi rehabilitacyjne w ramach prewencji rentowej – innych niż cena punktowanych kryteriów oceny ofert.

do Prezesa ZUS o:

• podjęcie działań w celu skrócenia średniego okresu oczekiwania na rehabilitację leczniczą od złożenia wniosku o rehabilitację do jej rozpoczęcia;
• podjęcie działań w celu wypracowania adekwatnych mierników umożliwiających dokonanie oceny skuteczności rehabilitacji leczniczej uwzględniających trwałość osiągniętych efektów oraz cele rehabilitacji leczniczej, dedykowanej prewencji rentowej w podziale na poszczególne grupy ubezpieczonych (np. osoby niepobierające żadnych świadczeń z FUS, osoby pobierające zasiłki chorobowe, świadczenia rehabilitacyjne);
• uwzględnianie w ocenie skuteczności wyników rehabilitacji leczniczej osiągniętych w ośrodkach rehabilitacyjnych;
• zawieranie w Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS oceny podsumowującej skuteczność rehabilitacji leczniczej, w aspekcie odzyskania zdolności do pracy;
• zwiększenie nadzoru w zakresie ograniczenia występowania znacznych różnic opisu efektów rehabilitacji leczniczej zawartych w Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS, a faktycznym stanem funkcjonalnym ubezpieczonego, implikującym dalsze pobieranie świadczeń, po ocenionej jako skutecznej rehabilitacji leczniczej przez jednostkę realizującą konkretny profil rehabilitacji;
• podjęcie działań na rzecz zidentyfikowania i wyeliminowania przyczyn niskiej skuteczności rehabilitacji leczniczej osób pobierających renty z tytułu czasowej niezdolności do pracy;
• wprowadzenie i stosowanie jednoznacznych zasad i kryteriów naliczania kar umownych, w przypadku niewywiązywania się ośrodków rehabilitacyjnych z warunków umowy;
• przeprowadzanie postępowań kontrolnych w ośrodkach rehabilitacyjnych zgodnie z zasadami określonymi w Polityce zarządzania rehabilitacją;
• kierowanie zaleceń pokontrolnych do ośrodków rehabilitacyjnych zgodnie z zasadami określonymi w Polityce zarządzania rehabilitacją;
• wyeliminowanie przypadków orzekania przez lekarzy orzeczników, pomimo nieukończenia przez nich szkolenia;
• rozważenie wprowadzenia możliwości skierowania przez lekarza orzecznika pacjentów w określonych przypadkach, na tzw. szybszą ścieżką, w szczególności osób, które są np. po zabiegach i wskazane jest podjęcie natychmiastowej rehabilitacji;
• kontynuowanie działań na rzecz osiągnięcia i utrzymania odpowiedniego poziomu zatrudnienia lekarzy orzeczników i lekarzy orzeczników – członków komisji lekarskich.