Odpowiedź
Przepisy nie określają szczegółowej procedury sporządzania dokumentacji związanej ze stwierdzaniem urazu związanego z wypadkiem przy pracy. Lekarz stawiający diagnozę powinien oprzeć się na Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (ICD-10).
Uzasadnienie
Stosownie do art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 186 z późn. zm.), podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 1535 z późn. zm.), a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
f) w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,
2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
4) datę sporządzenia.
Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069 z późn. zm.) - dalej r.w.d.m.
Zgodnie z § 7 r.w.d.m., w dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa, dopuszczalne jest jedynie w ściśle określonych przypadkach (np. gdy lekarz wystawia receptę dla siebie albo dla małżonka).
Należy wyjaśnić, że przepisy nie określają szczególnej procedury tworzenia dokumentacji związanej ze stwierdzaniem urazu związanego z wypadkiem przy pracy. Oznacza to, że zasady sporządzania dokumentacji medycznej są takie same, jak w przypadku urazu doznanego podczas wykonywania czynności niezwiązanych ze świadczeniem pracy.
Maciej Ambroziewicz, autor współpracuje z publikacją Serwis BHP.
Odpowiedzi udzielono: 27 grudnia 2016 r.
