Wyrok Trybunału (wielka izba) z dnia 5 października 2010 r. (wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez Administratiwen syd Sofija-grad - Bułgaria) - Georgi Iwanow Ełczinow przeciwko Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa(Sprawa C-173/09)(1)
(Zabezpieczenie społeczne - Swobodne świadczenie usług - Ubezpieczenie zdrowotne - Szpitalne świadczenia zdrowotne udzielane w innym państwie członkowskim - Uprzednia zgoda - Warunki zastosowania art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 - Warunki refundacji osobie objętej ubezpieczeniem społecznym kosztów leczenia szpitalnego poniesionych w innym państwie członkowskim - Obowiązek sądu niższej instancji stosowania się do wskazówek interpretacyjnych wydanych przez sąd wyższej instancji)
(2010/C 328/09)
Język postępowania: bułgarski
(Dz.U.UE C z dnia 4 grudnia 2010 r.)
Sąd krajowy
Administratiwen syd Sofija-grad
Strony w postępowaniu przed sądem krajowym
Strona skarżąca: Georgi Iwanow Ełczinow
Strona pozwana: Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa
Przedmiot
Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym - Administratiwen syd Sofija-grad - Wykładnia art. 49 traktatu WE, art. 22 ust.1 lit. c) i ust. 2 akapit drugi rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U. L 149, s. 2) w wersji zmienionej i zaktualizowanej rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. (Dz.U. L 28, s. 1) - Ubezpieczenie zdrowotne - Odmowa wydania przez właściwy organ krajowy zgody na finansowanie z jego budżetu (formularz E 112) w zakresie uzyskania skuteczniejszej opieki medycznej w państwie członkowskim innym od państwa członkowskiego zamieszkania ubezpieczonego - Założenie koniecznego związku pomiędzy tym finansowaniem a istnieniem tego rodzaju opieki na terytorium krajowym - Sformułowanie "nie może uzyskać leczenia w państwie członkowskim, w którym zamieszkuje" - Warunki zgody na finansowanie i reżim mający zastosowanie do zwrotu poniesionych kosztów - Obowiązek sądu krajowego niższej instancji stosowania się do wskazówek interpretacyjnych sądu wyższej instancji, które sąd niższej instancji ocenia jako sprzeczne z prawem wspólnotowym
Sentencja
1) Prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy, który orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej instancji w wyniku odwołania, był związany, zgodnie z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej instancji, jeżeli uzna, uwzględniając wykładnię, o której dokonanie zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena nie jest zgodna z prawem Unii.
2) Artykuł 49 WE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r., ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem (WE) nr 1992/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2006 r. sprzeciwiają się przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.
3) W zakresie dotyczącym świadczeń medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97, ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006 powinien być interpretowany w ten sposób, że nie można odmówić wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia, gdy:
– świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym na tej liście; oraz
– równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.
Przepis ten stoi na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały przy stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.
4) Jeżeli zostanie stwierdzone, że odmowa wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71 w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97 ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006 była bezzasadna, w sytuacji gdy leczenie szpitalne zostało zakończone i związane z nim koszty zostały poniesione przez osobę objętą ubezpieczeniem społecznym, sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję, zgodnie z krajowymi przepisami proceduralnymi, do refundacji tej osobie kwoty, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie, gdyby zgoda została udzielona prawidłowo.
Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne. Jeżeli kwota ta jest niższa od kwoty, która zostałaby wypłacona na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji przeprowadzonej na jego terytorium, instytucja właściwa ma ponadto obowiązek przyznać osobie objętej ubezpieczeniem społecznym refundację uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami, do wysokości faktycznie poniesionych kosztów.
______
(1) Dz.U. C 180 z 1.8.2009.
