Świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 6 listopada 2013 r.

w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego

Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi";

2) poziom finansowania przejazdu środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

§ 2. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:

1) lekarz specjalista - lekarza dentystę, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny;

2) lekarz ze specjalizacją I stopnia - lekarza dentystę, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny;

3) lekarz w trakcie specjalizacji - lekarza dentystę, który:

a) rozpoczął specjalizację w określonej dziedzinie medycyny i udziela świadczeń zdrowotnych w ramach szkolenia specjalizacyjnego, w podmiocie leczniczym uprawnionym do prowadzenia tego kształcenia zgodnie z odrębnymi przepisami, pod nadzorem odpowiedniego lekarza specjalisty oraz uzyskał potwierdzenie, przez kierownika specjalizacji, wiedzy i umiejętności umożliwiających samodzielną pracę w poradni specjalistycznej,

b) ukończył co najmniej 2. rok specjalizacji w przypadku specjalizacji w dziedzinie ortodoncji;

4) pozostały personel - personel, który stanowią:

a) osoba pracująca na stanowisku pomocy dentystycznej posiadająca średnie wykształcenie oraz przeszkolenie zawodowe lub

b) osoba, która ukończyła szkołę policealną publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskała:

– tytuł zawodowy asystentki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie asystentka stomatologiczna lub

– tytuł zawodowy higienistki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie higienistka stomatologiczna, lub

c) osoba, która ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku higiena dentystyczna lub ukończyła studia wyższe na innym kierunku studiów o specjalności higiena dentystyczna (stomatologiczna) i uzyskała tytuł licencjata, lub

d) osoba, która rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. studia wyższe z zakresu higieny dentystycznej, obejmujące co najmniej 1688 godzin kształcenia z zakresu higieny dentystycznej, i uzyskała co najmniej tytuł licencjata,

e) pielęgniarka.

§  3. 

1. Wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określają w przypadku:

1) świadczeń ogólnostomatologicznych - załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia - załącznik nr 2 do rozporządzenia;

2a) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie - załącznik nr 2a do rozporządzenia;

2b) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole - załącznik nr 2b do rozporządzenia;

3) świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS - załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii - załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży - załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) świadczeń protetyki stomatologicznej - załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki - załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej - załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia - załącznik nr 10 do rozporządzenia;

11) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie - załącznik nr 10a do rozporządzenia;

12) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole - załącznik nr 10b do rozporządzenia;

13) 2  świadczenia usunięcia wypełnienia amalgamatowego - załącznik nr 10c do rozporządzenia.

2. Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.

§  4. 

1. Dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym do ukończenia 16. roku życia oraz dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16. do ukończenia 18. roku życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień, znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych, z wyłączeniem procedury wizyty niepowiązanej z innymi świadczeniami gwarantowanymi (pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia).

2. Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.

3. 3  (uchylony).

§  5. 

1. W odniesieniu do kobiet w ciąży dokumentem potwierdzającym uprawnienia do dodatkowych świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych jest karta przebiegu ciąży.

2. 4  (uchylony).

§ 6. Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem świadczenia gwarantowane są udzielane w dniu zgłoszenia.

§ 7. Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

§  8. 

1. Świadczenia gwarantowane są udzielane w pomieszczeniach świadczeniodawcy.

2. Świadczenia gwarantowane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2a i 11, są udzielane w dentobusie w rozumieniu ustawy z dnia 15 września 2017 r. o szczególnych rozwiązaniach zapewniających poprawę jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1774).

§  9. 

1. W zakresie koniecznym do udzielania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie:

1) badania diagnostyczne;

2) leki i wyroby medyczne.

2. Przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest finansowany w 40% ze środków publicznych w przypadku:

1) chorób krwi i narządów krwiotwórczych,

2) chorób nowotworowych,

3) chorób oczu,

4) chorób przemiany materii,

5) chorób psychicznych i zaburzeń zachowania,

6) chorób skóry i tkanki podskórnej,

7) chorób układu krążenia,

8) chorób układu moczowo-płciowego,

9) chorób układu nerwowego,

10) chorób układu oddechowego,

11) chorób układu ruchu,

12) chorób układu trawiennego,

13) chorób układu wydzielania wewnętrznego,

14) chorób zakaźnych i pasożytniczych,

15) urazów i zatruć,

16) wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych

- gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.

§  10. 

1. Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń gwarantowanych udzielanych od dnia 1 stycznia 2014 r.

2. Do świadczeń gwarantowanych udzielanych przed dniem 1 stycznia 2014 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ⁵

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ⁶

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
33	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
34	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
35	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
36	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
37	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
38	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
39	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
40	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
41	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
42	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
43	Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
44	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
45	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
46	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
47	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
48	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
49	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
50	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
51	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
52	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
53	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
55	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
56	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
57	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
58	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
59	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego uzębienia.

60	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
61	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA:	23.1314	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
	1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;	23.13141
	2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym	23.13142	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
	korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;
	3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów;	23.13143
	4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne.	23.13149
62	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
63	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 2) dzieci i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub dostępie.
64	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
65	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
66	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209
67	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3104a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
68	Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych

1	Personel
1.1	Lekarz dentysta
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ⁷

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie - za każdy kanał.
19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie - za każdy kanał.
20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie - za każdy kanał.
21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie - za każdy kanał.
22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
33	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
34	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
35	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
36	Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
37	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
38	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego.
39	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb.
40	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.
41	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.
42	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych.
43	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107
44	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203
45	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.
46	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie - za każdy kanał.
47	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie - za każdy kanał.
48	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.
49	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
50	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
51	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
52	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
53	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
54	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA:	23.1314	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
	1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;	23.13141
	2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;	23.13142
	3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów;	23.13143
	4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne.	23.13149
55	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
56	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, diagnostyce ognisk infekcji zębo-i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
57	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
58	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
59	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub 3) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  2a  ⁸

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie - za każdy kanał.
19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie - za każdy kanał.
20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie - za każdy kanał.
21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie - za każdy kanał.
22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
33	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
34	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
35	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
36	Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia.
37	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
38	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego.
39	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb.
40	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.
41	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.
42	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych.
43	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107
44	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203
45	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.
46	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie - za każdy kanał.
47	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie - za każdy kanał.
48	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.
49	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
50	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
51	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
52	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
53	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zębów	23.0107	Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA:	23.1314	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej.
	1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;	23.13141	Wyposażeniem potrzebnym do przeprowadzenia świadczenia jest endometr, aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku
	2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;	23.13142	życia.
	3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów,	23.13143
	4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne.	23.13149
55	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 oraz 23.13, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
56	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
57	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
58	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej
2	Miejsce udzielania świadczeń
2.1	Dentobus
3	Sprzęt i wyposażenie
3.1	Unit dentystyczny - w miejscu udzielania świadczeń
3.2	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
3.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
3.4	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń
3.5	Aparat RTG - w miejscu udzielania świadczeń
3.6	Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej
4	Organizacja udzielania świadczeń
4.1	Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji świadczeniobiorcy
4.2	Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie
5	Pozostałe wymagania
5.1	Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców

ZAŁĄCZNIK Nr  2b  ⁹

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9- CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
18	Ekstyrpacja przy życiowa miazgi	23.1206	Świadczenie - za każdy kanał.
19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie - za każdy kanał.
20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie - za każdy kanał.
21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie - za każdy kanał.
22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
28	Usunięcie zęba jednokorzeni owego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
33	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
34	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
35	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
36	Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia.
37	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
38	Lakierowanie zębów 1/4 luku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego.
39	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb.
40	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.
41	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.
42	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych.
43	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107
44	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203
45	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.
46	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie - za każdy kanał.
47	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie - za każdy kanał.
48	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.
49	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
50	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
51	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
52	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
53	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zębów	23.0107	Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w okresie pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
54	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA:	23.1314	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu udzielania świadczeń; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
	1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;	23.13141
	2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;	23.13142
	3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów,	23.13143
	4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne.	23.13149
55	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć do dokumentacji medycznej pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
56	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, lub diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęcia do dokumentacji medycznej pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
57	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
58	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
59	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole

1	Personel
1.1	Lekarz dentysta lub lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej
2	Miejsce udzielania świadczeń
2.1	Gabinet dentystyczny zlokalizowany w szkole
3	Sprzęt i wyposażenie
3.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
3.2	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
3.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
3.4	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ¹⁰

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH UDZIELANYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym
			w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
5	Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
6	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
7	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
8	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
9	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
10	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
11	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
12	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
13	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
14	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
15	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
16	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
17	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
18	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
19	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
20	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
21	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
22	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
23	Plastyka wędzidełka, wargi, policzka	23.1612	Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
24	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
25	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701
26	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702
27	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni.
28	Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego	23.1704
29	Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego	23.1705
30	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
31	Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami	23.1812	Świadczenie obejmuje również żuchwę.
32	Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością	23.1814	Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością - jako zabieg odrębny.
33	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
34	Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka	23.1901	Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.
35	Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej	23.1807
36	Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki	23.1808
37	Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji	23.1906
38	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
39	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001
40	Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy	23.2206
41	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
42	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
43	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
44	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
45	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
46	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
47	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
48	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
49	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
50	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
51	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
52	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
53	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
55	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
56	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
57	Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia	23.1608	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
58	Gingiwoosteoplastyka	23.1610	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
59	Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa	23.1613 23.1614	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
60	Założenie opatrunku parodontologicznego	23.1620	Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
61	Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych	23.1706	Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku i obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
62	Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych	23.1707	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
63	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
64	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
65	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA:	23.1314	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
	1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;	23.13141
	2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;	23.13142	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
	3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów;	23.13143
	4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne.	23.13149
66	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
67	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 2) dzieci i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
68	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
69	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
70	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej; 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii
1.2	Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji
1.3	Pielęgniarka, która uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki
1.4	Pozostały personel
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2	Ssak - w miejscu udzielania świadczeń
2.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.5	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń
2.6	Stanowisko do znieczuleń
2.7	Stanowisko wybudzeń
2.8	Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ¹¹

WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, W TYM CHORYCH NA AIDS, ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
33	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
34	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
35	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
36	Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami	23.2102
37	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
38	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
39	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
40	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
41	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
42	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
43	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
44	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
45	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
46	Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
47	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
48	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
49	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
50	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
51	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
52	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
53	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
55	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
56	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
57	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
58	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
59	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
60	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
61	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
62	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
63	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
64	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA:	23.1314	W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 2) dzieci i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
	1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;	23.13141
	2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;	23.13142
	3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów;	23.13143
	4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne.	23.13149
65	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
66	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie	23.0304	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, diagnostyce ognisk infekcji zębo-i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
67	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
68	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
69	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209
70	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3104a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
71	Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS

1	Personel
1.1	Lekarz dentysta
1.2	Pozostały personel
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ¹²

WYKAZ ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej - w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii.
7	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
10	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
11	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
12	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
13	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
14	Plastyka wędzidełka, wargi, policzka	23.1612	Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
15	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
16	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
17	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
18	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
19	Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego	23.1704	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
20	Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego	23.1705	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
21	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
22	Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami	23.1812	Świadczenie obejmuje również żuchwę.
23	Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością	23.1814	Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością - jako zabieg odrębny.
24	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
25	Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka	23.1901	Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka, biopsję kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.
26	Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej	23.1807
27	Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki	23.1808
28	Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji	23.1906
29	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
30	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
32	Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami	23.2102
33	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
34	Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy	23.2206
35	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209
36	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
37	Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia	23.1608	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
38	Gingiwoosteoplastyka	23.1610	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
39	Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa	23.1613 23.1614	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
40	Założenie opatrunku parodontologicznego	23.1620	Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
41	Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych	23.1706	Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
42	Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych	23.1707	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
43	Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego	23.1802	Świadczenie dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
44	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.

45

Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba

23.0107

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub 2) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, lub 3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub periodontologii, lub 4) lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej
1.2	1) pozostały personel lub 2) pielęgniarka posiadająca 2-letnie doświadczenie zawodowe lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub chirurgicznego, lub pielęgniarka, która posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2	Ssak chirurgiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.3	Skaler w miejscu udzielania świadczeń
3	Zapewnienie realizacji
3.1	Badania histopatologiczne

ZAŁĄCZNIK Nr  6 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ ORTODONCJI DLA DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
4	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
5	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
6	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
7	Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria	87.121	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
8	Analiza telerentgenogramu	23.2306	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli	23.2302	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.
10	Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego	23.2307	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.
11	Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie	23.2310	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia.
12	Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu	23.2312	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych.
13	Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym	23.2401	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty).
14	Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym	23.2402	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty).
15	Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym	23.2406	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu w tak zwanym okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym.
16	Naprawa aparatu z wyciskiem	23.2502	Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).
17	Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie	23.2503	Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).
18	Korekcyjne szlifowanie zębów	23.2308	Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
19	Proteza dziecięca częściowa	23.2611	Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
20	Proteza dziecięca całkowita	23.2612	Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  7  ¹³  

WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
8	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
9	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
10	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
11	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
12	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
13	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
14	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
15	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3104a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
16	Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
17	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku osób dorosłych świadczenie jest udzielane pacjentom przed rozpoczęciem udzielania im świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu protetyki stomatologicznej. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  8  ¹⁴  

WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ DLA ŚWIADCZENIOBIORCÓW PO CHIRURGICZNYM LECZENIU NOWOTWORÓW W OBRĘBIE TWARZOCZASZKI ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
10	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych.
11	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych.
12	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.
13	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.
14	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
15	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
16	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
17	Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym resztkowym zgryzie	23.3118	Przez resztkowy zgryz rozumie się uzębienie resztkowe.
18	Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce	23.3119
19	Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego	23.3120
20	Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki	23.3121
21	Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej	23.3122
22	Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w mniejszym zakresie	23.3123
23	Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie	23.3124
24	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3104a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
25	Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
26	Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku osób dorosłych świadczenie jest udzielane pacjentom przed rozpoczęciem udzielania im świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  9  ¹⁵  

WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNEJ POMOCY DORAŹNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4
1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
4	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
5	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
6	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
9	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
10	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
11	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
12	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
13	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
14	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
15	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
16	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
17	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
18	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
19	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
20	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
21	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
22	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
23	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
24	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
25	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
26	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
27	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
28	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
29	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
30	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
31	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
32	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
33	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
34	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej

1	Personel
1.1	Lekarz dentysta
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  10  ¹⁶  

WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia

Lp.	Termin badania (wiek dziecka)	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL	Warunki realizacji świadczeń
1	6. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia	23.1009	1. Wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.
2	9. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia	23.1010	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
3	12. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia	23.1011	1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
4	2. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia	23.1012	1. Wizyta adaptacyjna. 2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych. 3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). 4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposób zwierania się siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sposób układania dziecka do snu; 5) sposób karmienia; 6) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków. 6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
4a	3. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 3. roku życia	23.1012a	1. Wizyta adaptacyjna przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystano świadczenia wcześniej) albo w przypadku dzieci odczuwających lęk związany z zabiegiem stomatologicznym (co najmniej 2 wizyty adaptacyjne mające na celu zmniejszenie odczuwania lęku przez dzieci oraz ocenę stanu zdrowia uzębienia). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sprawdzenie sposobu zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie dotyczące: 1) dbałości o to, by dziecko oddychało przez nos; 2) wprowadzania pokarmów o stałej konsystencji; 3) oduczania nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
5	4. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia	23.1013	1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposób zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sprawdzenie występowania nawyków. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
6	5. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia	23.1014	1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów; 2) sposób zwierania się siekaczy oraz przebieg linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych; 3) występowanie nawyków; 4) starcie powierzchni żujących mlecznych trzonowców; 5) sposób kontaktu kłów. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
7	6. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia	23.1015	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy); 2) sposób zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a; 3) występowanie nawyków ustnych; 4) starcie powierzchni żujących zębów mlecznych. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
8	7. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia	23.1016	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
9	10. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia	23.1017	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
10	12. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia	23.1018	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
11	13. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia	23.1019	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
12	16. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia	23.1020	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
13	19. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia	23.1021	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*. 3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

Objaśnienie:

* Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

Tabela nr 2

Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia

1	Personel
1.1	lekarz dentysta
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  10a  ¹⁷

WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie

Lp.	Termin badania (wiek dziecka)	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL	Warunki realizacji świadczeń
1	6. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia	23.1009	1. Wizyta kontrolna z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.
2	9. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia	23.1010	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
3	12. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne	23.1011	1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. 2. Kontrola higieny jamy ustnej
		dla dziecka w 12. miesiącu życia		(badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej). 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
4	2. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia	23.1012	1. Wizyta adaptacyjna. 2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych. 3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej). 4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposobu zwierania się siekaczy; 3) toru oddychania; 4) sposobu układania dziecka do snu; 5) sposobu karmienia; 6) występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności
				odzwyczajenia od nawyków. 6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
4a	3. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 3. roku życia	23.1012a	1. Wizyta adaptacyjna przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystano świadczenia wcześniej) albo w przypadku dzieci odczuwających lęk związany z zabiegiem stomatologicznym (co najmniej 2 wizyty adaptacyjne mające na celu zmniejszenie odczuwania lęku przez dzieci oraz ocenę stanu zdrowia uzębienia). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sprawdzenie sposobu zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie dotyczące: 1) dbałości o to, by dziecko oddychało przez nos; 2) wprowadzania pokarmów o stałej konsystencji; 3) oduczania nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
5	4. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia	23.1013	1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposobu zwierania siekaczy; 3) toru oddychania; 4) występowania nawyków. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
6	5. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia	23.1014	1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby zębów; 2) sposobu zwierania się siekaczy oraz przebiegu linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych; 3) występowania nawyków; 4) starcia powierzchni żujących mlecznych trzonowców; 5) sposobu kontaktu kłów. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
7	6. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia	23.1015	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy); 2) sposobu zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a; 3) występowania nawyków ustnych; 4) starcia powierzchni żujących zębów mlecznych. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji.
				W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
8	7. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia	23.1016	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
9	10. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia	23.1017	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
10	12. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia	23.1018	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
11	13. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia	23.1019	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
12	16. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia	23.1020	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
13	19. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia	23.1021	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*. 3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

Objaśnienia:

* Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

** Wskaźnik ortodontycznych potrzeb leczniczych (index of orthodontic treatment needs).

Tabela nr 2

Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej
2	Miejsce udzielania świadczeń
2.1	Dentobus
3	Sprzęt i wyposażenie
3.1	Unit dentystyczny - w miejscu udzielania świadczeń
3.2	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
3.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
3.4	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń
3.5.	Aparat RTG - w miejscu udzielania świadczeń
3.6	Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej
4	Organizacja udzielania świadczeń
4.1	Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji
4.2	Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie
5	Pozostałe wymagania
5.1	Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców

ZAŁĄCZNIK Nr  10b  ¹⁸

WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE

Tabela nr 1

Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole

Lp.	Termin badania (wiek dziecka)	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL	Warunki realizacji świadczeń
1	2	3	4	5
1	6. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia	23.1009	1. Wizyta kontrolna z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.
2	9. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia	23.1010	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
3	12. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia	23.1011	1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej). 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
4	2. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia	23.1012	1. Wizyta adaptacyjna. 2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych. 3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej). 4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie luku oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposobu zwierania się siekaczy; 3) toru oddychania; 4) sposobu układania dziecka do snu; 5) sposobu karmienia; 6) występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców.
				5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków. 6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
4a	3. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 3. roku życia	23.1012a	1. Wizyta adaptacyjna przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystano świadczenia wcześniej) albo w przypadku dzieci odczuwających lęk związany z zabiegiem stomatologicznym (co najmniej 2 wizyty adaptacyjne mające na celu zmniejszenie odczuwania lęku przez dzieci oraz ocenę stanu zdrowia uzębienia). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sprawdzenie sposobu zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie dotyczące: 1) dbałości o to, by dziecko oddychało przez nos; 2) wprowadzania pokarmów o stałej konsystencji; 3) oduczania nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
5	4. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia	23.1013	1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposobu zwierania siekaczy; 3) toru oddychania; 4) występowania nawyków. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu
				pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
6	5. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia	23.1014	1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby zębów; 2) sposobu zwierania się siekaczy oraz przebiegu linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych; 3) występowania nawyków; 4) starcia powierzchni żujących mlecznych trzonowców; 5) sposobu kontaktu kłów. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie
				sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
7	6. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia	23.1015	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy); 2) sposobu zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a; 3) występowania nawyków ustnych; 4) starcia powierzchni żujących zębów mlecznych. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji
				nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny luk zębowy nadmiernie ku tyłowi. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
8	7. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia	23.1016	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub
				2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
9	10. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia	23.1017	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
				5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
10	12. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia	23.1018	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
11	13. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia	23.1019	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
12	16. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia	23.1020	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).
				2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
13	19. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia	23.1021	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub
				2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

Objaśnienia:

* Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

** Wskaźnik ortodontycznych potrzeb leczniczych (index of orthodontic treatment needs).

Tabela nr 2

Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole

1	Personel
1.1	Lekarz dentysta lub lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej
2	Miejsce udzielania świadczeń
2.1	Gabinet dentystyczny zlokalizowany w szkole
3	Sprzęt i wyposażenie
3.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
3.2	Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
3.3	Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
3.4	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  10c  ¹⁹  

USUNIĘCIE WYPEŁNIENIA AMALGAMATOWEGO ORAZ WARUNKI JEGO REALIZACJI

Tabela nr 1

Świadczenie usunięcie wypełnienia amalgamatowego

Lp.	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Warunki realizacji świadczenia
1	2	3
1	Usunięcie wypełnienia amalgamatowego	przy udzielaniu świadczeń oznaczonych kodami świadczeń według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM: 23.1108; 23.1502; 23.1503; 23.1504; 23.1505

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczenia usunięcie wypełnienia amalgamatowego

1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii ogólnej, lub 3) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 4) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub 5) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii ogólnej, lub 6) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 7) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny wyposażone w separator amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń
2.2	(uchylony)

ZAŁĄCZNIK Nr  11  ²⁰  

WYKAZ MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH PRZY UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH

1. Materiały stomatologiczne stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dla wszystkich świadczeniobiorców:

1) materiał do wypełnień czasowych;

2) cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy;

3) cement szkłojonomerowy;

4) cement szkłojonomerowy o zwiększonej gęstości;

5) cement szkłojonomerowy wzmocniony żywicą;

6) kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3);

7) materiały do wypełnień kanałów korzeniowych;

8) ćwieki gutaperkowe;

9) masa wyciskowa alginatowa;

10) masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu;

11) nici chirurgiczne;

12) szyny unieruchamiające, drut ligaturowy.

2. Materiały stomatologiczne stosowane dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia:

1) światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie;

2) laki szczelinowe;

3) lakiery;

4) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.

3. Materiał stomatologiczny stosowany dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych kobietom w ciąży i w okresie połogu - cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 932).

2 § 3 ust. 1 pkt 13 dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

3 § 4 ust. 3 uchylony przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

4 § 5 ust. 2 uchylony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

5 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U.2009.140.1144), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 85 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.2019.784).

6 Załącznik nr 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

7 Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

8 Załącznik nr 2a:

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

9 Załącznik nr 2b:

- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

10 Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

11 Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

12 Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

13 Załącznik nr 7 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

14 Załącznik nr 8 zmieniony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

15 Załącznik nr 9 zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

16 Załącznik nr 10 zmieniony przez § 1 pkt 13 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

17 Załącznik nr 10a:

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 14 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

18 Załącznik nr 10b:

- zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 15 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

19 Załącznik nr 10c:

- dodany przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 16 rozporządzenia z dnia 19 grudnia 2024 r. (Dz.U.2025.1) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 3 stycznia 2025 r.

20 Załącznik nr 11 zmieniony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia z dnia 25 sierpnia 2022 r. (Dz.U.2022.1912) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2022 r.

• Identyfikator: Dz.U.2021.2148 t.j.
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego.
• Data aktu: 06/11/2013
• Data ogłoszenia: 26/11/2021
• Data wejścia w życie: 21/12/2013, 01/01/2014