Wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego dla funkcjonariuszy celnych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW ¹

z dnia 23 marca 2015 r.

w sprawie wzoru formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego dla funkcjonariuszy celnych

Na podstawie art. 130 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1404, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych funkcjonariusza celnego, pełniącego służbę na stanowisku, na którym są wykonywane zadania, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 4-6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2015 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR FORMULARZA

....................., dnia.............................. r.

(miejscowość, data)

.........................................................

(pieczęć nagłówkowa organu kierującego)

SKIEROWANIE

do ..................................................................................................................................................

(nazwa i adres komisji lekarskiej)

.......................................................................................................................................................

w celu: ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej do pełnienia służby:

1. Imię i nazwisko, stopień służbowy: .......................................................................................

2. Imiona rodziców: ...................................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia: ............................................................ numer PESEL ..................

4. Adres zamieszkania: ...............................................................................................................

(województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)

5. Adres do korespondencji: .......................................................................................................

(województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)

6. Miejsce pełnienia służby: .......................................................................................................

(jednostka organizacyjna, zajmowane stanowisko służbowe)

7. Funkcjonariusz przewidziany¹⁾ ..............................................................................................

8. Data przyjęcia do służby: .......................................................................................................

9. Załączniki²⁾ .............................................................................................................................

.................................................................................................................................................

10. Uwagi³⁾: ..................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.............................................................................

(imienna pieczątka i podpis organu kierującego)

Wykonano w trzech egzemplarzach:

1. adresat

2. osoba kierowana

3. aa

_________________________

¹⁾ Należy wpisać jedną z następujących wskazówek:

a) do dalszej służby

b) do służby pełnionej na stanowisku ..............

²⁾ Wymienić załączniki dołączone do skierowania, np. wyciąg z przebiegu służby, opis stanowiska

służbowego, charakter i warunki służby, dokumentację z profilaktycznej opieki zdrowotnej.

³⁾ W uwagach należy wpisać informacje dla komisji lekarskiej istotne dla procesu orzeczniczego.

1 Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 1256).

• Identyfikator: Dz.U.2015.424
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego dla funkcjonariuszy celnych.
• Data aktu: 23/03/2015
• Data ogłoszenia: 25/03/2015
• Data wejścia w życie: 01/04/2015