Sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania zadań z zakresu świadczeń rodzinnych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ ¹

z dnia 21 grudnia 2015 r.

w sprawie sprawozdań rzeczowo-finansowych z wykonywania zadań z zakresu świadczeń rodzinnych

Na podstawie art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory i sposób sporządzania sprawozdań rzeczowo-finansowych z wykonywania zadań z zakresu świadczeń rodzinnych, zwanych dalej "sprawozdaniami", oraz terminy i sposób przekazywania sprawozdań.

§  2. 

1. Gmina przekazuje wojewodzie, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 23 ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", drogą elektroniczną, w terminie do 15. dnia miesiąca następującego po upływie każdego kwartału, kwartalne sprawozdanie zawierające dane rzeczowe o realizacji ustawy oraz informacje o wypłaconych świadczeniach rodzinnych, składkach na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z ubezpieczenia społecznego oraz składkach na ubezpieczenie zdrowotne, sporządzone na podstawie bieżącej ewidencji wypłaconych świadczeń rodzinnych, zapłaconych składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z ubezpieczenia społecznego oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne.

2. Wojewoda przekazuje kwartalne zbiorcze sprawozdanie zawierające dane ze sprawozdań, o których mowa w ust. 1, ministrowi właściwemu do spraw rodziny, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 23 ust. 6 ustawy, drogą elektroniczną, w terminie do 5. dnia drugiego miesiąca następującego po upływie każdego kwartału.

3. Wzór sprawozdań, o których mowa w ust. 1 i 2, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

4. Marszałek województwa przekazuje wojewodzie, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 23 ust. 6 ustawy, drogą elektroniczną, w terminie do 15. dnia miesiąca następującego po upływie każdego kwartału, kwartalne sprawozdanie zawierające informacje o realizacji zadań z zakresu koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego dotyczących świadczeń rodzinnych.

5. Wojewoda przekazuje kwartalne sprawozdanie zawierające dane ze sprawozdania, o którym mowa w ust. 4, ministrowi właściwemu do spraw rodziny, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 23 ust. 6 ustawy, drogą elektroniczną, w terminie do 5. dnia drugiego miesiąca następującego po upływie każdego kwartału.

6. Wzór sprawozdań, o których mowa w ust. 4 i 5, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. Do sprawozdań za IV kwartał 2015 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 4. Sprawozdanie zawierające dane rzeczowe o realizacji ustawy, o których mowa w załączniku nr 1 do rozporządzenia w częściach J.1. i J.2., w zakresie:

1) relacji między osobami pobierającymi specjalny zasiłek opiekuńczy, na podstawie decyzji wydanych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, a osobami wymagającymi opieki,

2) relacji między osobami pobierającymi świadczenie pielęgnacyjne, na podstawie decyzji wydanych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, a osobami wymagającymi opieki

- przekazuje się w terminie do 15. dnia miesiąca następującego po upływie dwóch kwartałów od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

§ 5. Sprawozdanie, o którym mowa w § 2 ust. 2, za pierwszy kwartał 2016 r., wojewoda przekazuje w terminie do 10. dnia drugiego miesiąca następującego po upływie tego kwartału.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

Dane

organu sporządzającego sprawozdanie

......................................................................................

(nazwa i adres)

Wojewoda/ Gmina²⁾.............

KWARTALNE SPRAWOZDANIE/KWARTALNE ZBIORCZE SPRAWOZDANIE¹⁾ RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ

Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH ZAWIERAJĄCE DANE RZECZOWE O REALIZACJI USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R.

O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH (DZ. U. Z 2015 R. POZ. 114, Z PÓŹN. ZM.) ORAZ INFORMACJE

O WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, SKŁADKACH NA UBEZPIECZENIA EMERYTALNE I RENTOWE

Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ORAZ SKŁADKACH NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ZA ....... KWARTAŁ 20... R.

A.1. Wydatki na świadczenia rodzinne finansowane z dotacji celowej z budżetu państwa oraz liczba świadczeń, z wyłączeniem świadczeń ustalonych

na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy²⁾

L.p.	Wyszczególnienie	Wydatki narastająco od początku roku w zł				Liczba świadczeń narastająco od początku roku
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
				razem	w tym: w ramach koordynacji			razem	w tym: w ramach koordynacji
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Zasiłki rodzinne, z tego na dziecko w wieku:

1.1.	- do ukończenia 5. roku życia				X				X
1.2.	- powyżej 5. roku życia do ukończenia 18. roku życia
1.3.	- powyżej 18. roku życia do ukończenia 21. roku życia
1.4.	- powyżej 21. roku życia do ukończenia 24. roku życia
2.	Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu:
2.1.	- urodzenia dziecka
2.2.	- opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
2.3.	- samotnego wychowywania dziecka, z tego wypłacone na podstawie:
2.3.1.	- art. 11a ust. 1 pkt 1 ustawy2)				X				X
2.3.2.	- art. 11a ust. 1 pkt 2 ustawy2)
2.3.3.	- art. 11a ust. 1 pkt 3 ustawy2)
2.3.4.	- art. 11a ust. 2 ustawy2)
2.4.	- kształcenia i rehabilitacji

	dziecka niepełnosprawnego, z tego w wieku:
2.4.1.	- do 5. roku życia
2.4.2.	- powyżej 5. roku życia
2.5.	- rozpoczęcia roku szkolnego
2.6.	- podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania, z tego w związku z:
2.6.1.	- zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się szkoła
2.6.2.	- dojazdem do miejscowości, w której znajduje się szkoła
2.7.	- wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
3.	Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz 1 + wiersz2)
4.	Zasiłki pielęgnacyjne, z tego wypłacone na podstawie:
4.1.	- art. 16 ust. 2 pkt 1 ustawy2)				X				X
4.2.	- art. 16 ust. 2 pkt 2 ustawy2)

4.3.	- art. 16 ust. 2 pkt 3 ustawy2)
4.4.	- art. 16 ust. 3 ustawy2)
5.	Świadczenia pielęgnacyjne, z tego wypłacone na podstawie:
5.1.	- art. 17 ust. 1 pkt 1 ustawy2)				X				X
5.2.	- art. 17 ust. 1 pkt 2 ustawy2)
5.3.	- art. 17 ust. 1 pkt 3 ustawy2)
5.4.	- art. 17 ust. 1 pkt 4 ustawy2)
6.	Specjalny zasiłek opiekuńczy
7.	Świadczenia opiekuńcze (wiersz 4 + wiersz 5 + wiersz 6)
8.	Razem (wiersz 3 + wiersz 7)
9.	Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka				X				X
10.	Świadczenie rodzicielskie
11.	Razem (wiersz 8 + wiersz 9 + wiersz 10)

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

A.2. Wydatki na świadczenia rodzinne finansowane z dotacji celowej z budżetu państwa oraz liczba świadczeń, w zakresie świadczeń ustalonych

wyłącznie na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy¹⁾

L.p.	Wyszczególnienie	Wydatki narastająco od początku roku w zł			Liczba świadczeń narastająco od początku roku
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału	Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Zasiłki rodzinne, z tego na dziecko w wieku:
1.1.	- do ukończenia 5. roku życia
1.2.	- powyżej 5. roku życia do ukończenia 18. roku życia
1.3.	- powyżej 18. roku życia do ukończenia 21. roku życia
1.4.	- powyżej 21. roku życia do ukończenia 24. roku życia
2.	Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu:
2.1.	- urodzenia dziecka
2.2.	- opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
2.3.	- samotnego wychowywania dziecka, z tego wypłacone na podstawie:
2.3.1	- art. 11a ust. 1 pkt 1 ustawy1)
2.3.2.	- art. 11a ust. 1 pkt 2 ustawy1)
2.3.3.	- art. 11a ust. 1 pkt 3 ustawy1)
2.3.4.	- art. 11a ust. 2 ustawy1)
2.4.	- kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego, z tego w wieku:
2.4.1.	- do 5. roku życia
2.4.2.	- powyżej 5. roku życia
2.5.	- rozpoczęcia roku szkolnego

2.6.	- podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania, z tego w związku z:
2.6.1.	- zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się szkoła
2.6.2.	- dojazdem do miejscowości, w której znajduje się szkoła
2.7.	- wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
3.	Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz 1 + wiersz 2)
4.	Zasiłki rodzinne oraz dodatki do zasiłku rodzinnego przyznane przez marszałka województwa na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
5.	Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz 3 + wiersz 4)				X	X	X

¹⁾ Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

B. Wydatki na składki na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne oraz liczba składek

L.p.	Wyszczególnienie	Wydatki narastająco od początku roku w zł				Liczba składek narastająco od początku roku
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
				razem	w tym: w ramach koordynacji			razem	w tym: w ramach koordynacji
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe opłacane za osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne, z tego:
1.1.	- opłacane na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych1)
1.2.	- opłacane na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników2)
2.	Składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacane za osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne

3.	Składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe opłacane za osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy, z tego:
3.1.	- opłacane na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych1)
3.2.	- opłacane na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników2)
4.	Składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacane za osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy
5.	Razem (wiersz 1+ wiersz 2 + wiersz 3 + wiersz 4)					X	X	X	X

¹⁾ Dotyczy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 121, z późn. zm.).

²⁾ Dotyczy ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2015 r. poz. 704, z późn. zm.).

C. Informacja na temat należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych

L.p.	Wyszczególnienie	Kwoty narastająco od początku roku w zł1)
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
1	2	3	4	5
1.	Stan należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń na ostatni dzień miesiąca
2.	Kwota umorzonych nienależnie pobranych świadczeń, w tym:
2.1.	- w wyniku decyzji marszałka województwa
3.	Kwota nienależnie pobranych świadczeń, w przypadku których w danym miesiącu podjęto decyzję o rozłożeniu na raty
4.	Kwota nienależnie pobranych świadczeń, potrącona w danym miesiącu z bieżąco wypłacanych świadczeń
5.	Kwota wygaszonych nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych zgodnie z art. 30 ust. 11 ustawy2)

1) Zasada narastania nie dotyczy wiersza 1.

²⁾ Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

D.1. Informacja o odzyskanych świadczeniach nienależnie pobranych oraz świadczeniach niepodjętych, z wyłączeniem świadczeń ustalonych

na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy¹⁾

L.p.	Wyszczególnienie	Kwoty narastająco od początku roku w zł
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
				razem	w tym: na podstawie decyzji marszałka województwa
1	2	3	4	5	6
1.	Zasiłki rodzinne
2.	Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego tytułu:
2.1.	- urodzenia dziecka
2.2.	- opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
2.3.	- samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania
2.4.	- samotnego wychowywania dziecka
2.5.	- kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego, z tego w wieku:
2.5.1.	- do 5. roku życia
2.5.2.	- powyżej 5. roku życia
2.6.	- rozpoczęcia roku szkolnego
2.7.	- podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania, z tego w związku z:
2.7.1	- zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się szkoła
2.7.2.	- dojazdem do miejscowości, w której znajduje się szkoła
2.8.	- wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
3.	Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz 1 + wiersz 2)
4.	Zasiłki pielęgnacyjne
5.	Świadczenia pielęgnacyjne

6.	Specjalny zasiłek opiekuńczy
7.	Świadczenia opiekuńcze (wiersz 4 + wiersz 5 + wiersz 6)
8.	Razem (wiersz 3 + wiersz 7)
9.	Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka
10.	Świadczenie rodzicielskie
11.	Razem (wiersz 8 + wiersz 9 + wiersz 10)
11.1.	- w tym kwota odzyskanych nienależnie pobranych świadczeń podlegająca zwrotowi do budżetu państwa

¹⁾ Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

D.2 Informacja o odzyskanych świadczeniach nienależnie pobranych oraz świadczeniach niepodjętych, w zakresie świadczeń ustalonych wyłącznie

na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy¹⁾

L.p.	Wyszczególnienie	Kwoty narastająco od początku roku w zł
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
				razem	w tym: na podstawie decyzji marszałka województwa
1	2	3	4	5	6
1.	Zasiłki rodzinne oraz dodatki do zasiłku rodzinnego:
1.1.	- w tym kwota odzyskanych nienależnie pobranych świadczeń podlegająca zwrotowi do budżetu państwa

¹⁾ Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

E. Wydatki ze środków własnych gminy na świadczenia rodzinne i liczba świadczeń

L.p.	Wyszczególnienie	Wydatki narastająco od początku roku w zł			Liczba świadczeń narastająco od początku roku
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału	Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu:
1.1.	- urodzenia dziecka
1.2.	- opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
1.3.	- samotnego wychowywania dziecka
1.4.	- kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego, z tego w wieku:
1.4.1.	- do 5. roku życia
1.4.2.	- powyżej 5. roku życia
1.5.	- rozpoczęcia roku szkolnego
1.6.	- podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania, z tego w związku z:
1.6.1.	- zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się szkoła
1.6.2.	- dojazdem do miejscowości, w której znajduje się szkoła
1.7.	- wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
2.	Zapomoga wypłacana przez gminę na podstawie art. 22a ustawy1)

3.

Inne świadczenia rodzinne wypłacane przez gminy na podstawie art. 22b ustawy1)

1) Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

F.1. Informacja uzupełniająca o realizacji świadczeń rodzinnych

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Liczba wniosków dotyczących świadczeń rodzinnych, w tym:
1.1.	- o przyznanie świadczeń rodzinnych, w tym:
1.1.1.	- przekazanych według właściwości
1.1.2.	- zamkniętych bez nadania biegu lub bez rozpatrzenia z powodu niewywiązania się z obowiązku uzupełnienia danych w ustawowo wyznaczonym terminie
1.1.3.	- złożonych za pomocą systemu teleinformatycznego utworzonego przez ministra właściwego do spraw rodziny
2.	Liczba decyzji wydanych przez organ właściwy w sprawach dotyczących świadczeń rodzinnych, w tym:
2.1.	- stwierdzających nienależnie pobrane świadczenia
2.2.	- w sprawie umorzenia należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych
3.	Liczba decyzji wydanych przez organ właściwy w sprawach dotyczących wyłącznie świadczenia rodzicielskiego
4.	Liczba spraw, w których wygaszono nienależnie pobrane świadczenia rodzinne, na podstawie art. 30 ust. 11 ustawy1)

1) Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

F.2. Informacja uzupełniająca o usługach wymiany informacji pomiędzy Systemem Dziedzinowym (SD) podobszaru Świadczeń Rodzinnych oraz

Centralnym Systemem Informatycznym Zabezpieczenia Społecznego (CSIZS)

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Wygenerowane usługi integracji SD z zasobami zbioru PESEL, w tym:
1.1.	- uzyskane
1.2.	- niepowodzenia
2.	Wygenerowane usługi integracji SD z Aplikacją Centralną Rynku Pracy, w tym:
2.1.	- uzyskane
2.2.	- niepowodzenia
3.	Wygenerowane usługi integracji SD z zasobami Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej (CEIDG), w tym:
3.1.	- uzyskane
3.2.	- niepowodzenia
4.	Wygenerowane usługi integracji SD z SI EKSMOON w zakresie pozyskania informacji dotyczących orzeczeń o niepełnosprawności, w tym:
4.1.	- uzyskane
4.2.	- niepowodzenia
5.	Wygenerowane usługi integracji SD z zasobami Ministerstwa Finansów umożliwiające weryfikację informacji o dochodach podatnika, w tym:
5.1.	- uzyskane
5.2.	- niepowodzenia
6.	Wygenerowane usługi integracji SD z zasobami Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), w tym:
6.1.	- uzyskane:
6.1.1.	informacje o wysokości zapłaconej składki na ubezpieczenie zdrowotne dla celów związanych z przyznaniem świadczeń rodzinnych
6.1.2.	- informacje potwierdzające zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym
6.1.3.	- informacje o przebiegu ubezpieczenia osoby pobierającej specjalny zasiłek opiekuńczy/świadczenie pielęgnacyjne

6.2.	- niepowodzenia:
6.2.1.	- informacje o wysokości zapłaconej składki na ubezpieczenie zdrowotne dla celów związanych z przyznaniem świadczeń rodzinnych
6.2.2.	- informacje potwierdzające zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym
6.2.3.	- informacje o przebiegu ubezpieczenia osoby pobierającej specjalny zasiłek opiekuńczy/świadczenie pielęgnacyjne
7.	Wygenerowane usługi integracji SD z zasobami KRS, w tym:
7.1.	- uzyskane
7.2.	- niepowodzenia
8.	Wygenerowane usługi integracji SD z Centralną Bazą Beneficjentów w zakresie zasilania i udostępniania danych, w tym:
8.1.	- uzyskane
8.2.	- niepowodzenia

G.1. Informacje o rodzinach pobierających zasiłki rodzinne z dodatkami

L.p.		Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału				Drugi miesiąc kwartału				Trzeci miesiąc kwartału
		z 1 dziec- kiem	z 2 dzieci	z 3 dzieci	z 4 i więcej dzieci	z 1 dziec- kiem	z 2 dzieci	z 3 dzieci	z 4 i więcej dzieci	z 1 dziec- kiem	z 2 dzieci	z 3 dzieci	z 4 i więcej dzieci
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	Liczba rodzin pełnych1) bez dziecka niepełnosprawnego, pobierających zasiłki rodzinne z dodatkami, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę:
1.1.	- bez dochodu
1.2.	- do 400 zł
1.3.	- od 400,01 do 574 zł
1.4.	- od 574,01 do 674 zł
1.5.	- od 674,01 do 754 zł
1.6.	- od 754,01 do 1100 zł
1.7.	- od 1100,01 do 1500 zł
1.8.	- od 1500,01 do 1922 zł
1.9.	- pow. 1922 zł
2.	Liczba rodzin pełnych1) z dzieckiem niepełnosprawnym,

	pobierających zasiłki rodzinne z dodatkami, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę:
2.1.	- bez dochodu
2.2.	- do 400 zł
2.3.	- od 400,01 do 664 zł
2.4.	- od 664,01 do 764 zł
2.5.	- od 764,01 do 844 zł
2.6.	- od 844,01 do 1100 zł
2.7.	- od 1100,01 do 1500 zł
2.8.	- od 1500,01 do 1922 zł
2.9.	- pow. 1922 zł
3.	Liczba rodzin niepełnych2) bez dziecka niepełnosprawnego, pobierających zasiłki rodzinne z dodatkami, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę:
3.1.	- bez dochodu
3.2.	- do 400 zł
3.3.	- od 400,01 do 574 zł
3.4.	- od 574,01 do 674 zł

3.5.	- od 674,01 do 754 zł
3.6.	- od 754,01 do 1100 zł
3.7.	- od 1100,01 do 1500 zł
3.8.	- od 1500,01 do 1922 zł
3.9	- pow. 1922 zł
4.	Liczba rodzin niepełnych1) z dzieckiem niepełnosprawnym, pobierających zasiłki rodzinne z dodatkami, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę:
4.1.	- bez dochodu
4.2.	- do 400 zł
4.3.	- od 400,01 do 664 zł
4.4.	- od 664,01 do 764 zł
4.5.	- od 764,01 do 844 zł
4.6.	- od 844,01 do 1100 zł
4.1.	- od 1100,01 do 1500 zł
4.8.	- od 1500,01 do 1922 zł
4.9.	- pow. 1922 zł

¹⁾ Rodziny z wyłączeniem osób samotnie wychowujących dzieci (art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

²⁾ Rodziny osób samotnie wychowujących dzieci (art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

G.2. Informacje o rodzinach pobierających jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału				Drugi miesiąc kwartału				Trzeci miesiąc kwartału
		z 1 dziec- kiem	z 2 dzieci	z 3 dzieci	z 4 i więcej dzieci	z 1 dziec- kiem	z 2 dzieci	z 3 dzieci	z 4 i więcej dzieci	z 1 dziec- kiem	z 2 dzieci	z 3 dzieci	z 4 i więcej dzieci
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	Liczba rodzin pobierających jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę:
1.1.	- bez dochodu
1.2.	- do 400 zł
1.3.	- od 400,01 do 574 zł
1.4.	- od 574,01 do 674 zł
1.5.	- od 674,01 do 754 zł
1.6.	- od 754,01 do 1100 zł
1.7.	- od 1100,01 do 1500 zł
1.8.	- od 1500,01 do 1922 zł

G.3. Informacje o rodzinach pobierających specjalny zasiłek opiekuńczy

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Liczba rodzin pobierających specjalny zasiłek opiekuńczy, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę:
1.1.	- bez dochodu
1.2.	- do 400 zł
1.3.	- od 400,01 do 664 zł
1.4.	- od 664,01 do 764 zł
1.5.	- od 764,01 do 844 zł
1.6.	- od 844,01 do 944 zł

H. Informacje statystyczne

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Liczba rodzin pobierających świadczenia rodzinne
2.	Liczba rodzin pobierających zasiłek rodzinny, w tym:
2.1.	- na 1 dziecko
2.2.	- na 2 dzieci
2.3.	- na 3 dzieci
2.4.	- na 4 i więcej dzieci

I. Informacja na temat przyczyn zaprzestania pobierania świadczenia pielęgnacyjnego oraz specjalnego zasiłku opiekuńczego

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Upływ terminu ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności osoby wymagającej opieki jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
1.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
1.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
2.	Podjęcie przez osobę sprawującą opiekę zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
2.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
2.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
3.	Nabycie przez osobę sprawującą opiekę prawa do świadczeń, o których mowa w art 16a ust. 8 pkt 1 ustawy1)3)
4.	Nabycie przez osobę sprawującą opiekę prawa do świadczeń, o których mowa w art. 17 ust. 5 pkt 1 ustawy2)3)
5.	Umieszczenie osoby wymagającej opieki w rodzinie zastępczej lub w placówce zapewniającej całodobową opiekę jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
5.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego, na podstawie art. 17 ust. 5 pkt 2 lit. b ustawy3)
5.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego, na podstawie art. 16a ust. 8 pkt 2 ustawy3)
6.	Ustalenie dla członka rodziny osoby sprawującej opiekę prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy 3), prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego albo zasiłku dla opiekuna jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
6.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
6.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
7.	Nabycie przez członka rodziny na osobę wymagającą opieki uprawnienia za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
7.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
7.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego

8.	Rezygnacja osoby sprawującej opiekę ze specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
8.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
8.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
9.	Śmierć osoby sprawującej opiekę jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
9.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
9.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
10.	Śmierć osoby wymagającej opieki jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
10.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
10.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
11.	Zaprzestanie sprawowania opieki jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
11.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
11.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
12.	Zmiana miejsca zamieszkania osoby sprawującej opiekę jako przyczyna zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
12.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
12.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego
13.	Przekroczenie kryterium dochodowego uprawniającego do specjalnego zasiłku opiekuńczego1)
14.	Legitymowanie się przez osobę pobierającą specjalny zasiłek opiekuńczy znacznym stopniem niepełnosprawności1)
15.	Uzyskanie przez osobę, na której ciąży obowiązek alimentacyjny - inną niż osoby wymienione w art. 17 ust. 1 pkt 1-3 ustawy3) - orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności2)
16.	Inne przyczyny zaprzestania pobierania świadczenia opiekuńczego, z tego:
16.1.	- świadczenia pielęgnacyjnego
16.2.	- specjalnego zasiłku opiekuńczego

¹⁾ Dotyczy tylko specjalnego zasiłku opiekuńczego.

²⁾ Dotyczy tylko świadczenia pielęgnacyjnego.

³⁾ Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

J.1. Informacja na temat relacji między osobami pobierającymi specjalny zasiłek opiekuńczy, a osobami wymagającymi opieki

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	córka/syn na matkę/ojca
2.	matka/ojciec na córkę/syna
3.	wnuczka/wnuk na babcię/dziadka
4.	babcia/dziadek na wnuczka/wnuczkę
5.	siostra/brat na siostrę/brata
6.	mąż na żonę
7.	żona na męża
8.	inna relacja

J.2. Informacja na temat relacji między osobami pobierającymi świadczenie pielęgnacyjne, a osobami wymagającymi opieki

L.p.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	córka/syn na matkę/ojca
2.	matka/ojciec na córkę/syna
3.	wnuczka/wnuk na babcię/dziadka
4.	babcia/dziadek na wnuczka/wnuczkę
5.	siostra/brat na siostrę/brata
6.	opiekun faktyczny osoby wymagającej opieki
7.	rodzina zastępcza spokrewniona
8.	inna relacja

Osoba sporządzająca sprawozdanie:

imię i nazwisko: ..............................................................

telefon służbowy: ............................................................

e-mail służbowy: .............................................................

Data sporządzenia sprawozdania: ...................................

OBJAŚNIENIA:

1. W częściach A.1, A.2, B, C, D.1, D.2 i E sprawozdania liczby oraz kwoty ujmuje się narastająco od początku roku (np. informacja za miesiąc maj ujęta w sprawozdaniu za II kwartał w kolumnach 4 i 8 obejmuje dane za okres styczeń-maj).

2. W częściach F.1, F.2, G.1, G.2, G.3, H, I, J.1 i J.2 sprawozdania, dane podaje się w ujęciu miesięcznym (nienarastająco).

3. Wartości w sprawozdaniu ujmuje się z dokładnością do 1 zł, z wyjątkiem części A.2, gdzie wydatki wykazuje się z dokładnością do groszy.

4. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń (opłaconych składek). W przypadku gdy świadczenie jest wypłacane w ratach (składka jest opłacana w ratach), w częściach A.1 i В w kolumnach 7-10 oraz w częściach B.2 i E w kolumnach 6-8 sprawozdania świadczenie (składkę) ujmuje się w miesiącu, w którym wypłacono pierwszą ratę, zaś kwoty wykazuje się według faktycznej wypłaty.

5. Liczby i kwoty wypłacanych świadczeń wykazane w częściach A.1 i A.2 sprawozdania nie są pomniejszane o zwroty świadczeń nienależnie pobranych.

6. W części A.2 sprawozdania wykazuje się wydatki na zasiłki rodzinne z dodatkami objęte mechanizmem "złotówka za złotówkę". Wiersze 1, 1.1-1.4, 2, 2.1-2.7 i 3 dotyczą świadczeń przyznanych i wypłaconych przez organ właściwy, zaś wiersz 4 dotyczy świadczeń przyznanych przez marszałka województwa w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego państw Unii Europejskiej (tj. decyzji, o których mowa w art. 21 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych), a wypłaconych przez organ właściwy.

Obliczoną łączną kwotę zasiłków rodzinnych z dodatkami do wypłaty należy ująć proporcjonalnie w odpowiednich pozycjach tabeli, w podziale na poszczególne świadczenia. Proporcję ustala się jako łączną kwotę zasiłków rodzinnych z dodatkami do wypłaty podzieloną przez łączną kwotę zasiłków z dodatkami przed zmniejszeniem, tj. przed odjęciem kwoty przekroczenia kryterium dochodowego. Zasada ta nie dotyczy wartości ujmowanych w wierszu 4 (w tym wierszu wykazuje się łączną kwotę wypłaconego świadczenia ustalonego z zastosowaniem mechanizmu "złotówka za złotówkę", łączna kwota świadczenia ustalonego z zastosowaniem mechanizmu "złotówka za złotówkę" za dany miesiąc = 1 świadczenie).

Gdyby rodzina nie przekroczyła kryterium dochodowego, mechanizm "złotówka za złotówkę" nie miałby zastosowania, a kwoty zasiłków rodzinnych z dodatkami wykazanoby w części A.1. W części A.2 należy wykazać tylko zasiłki rodzinne z dodatkami, które podlegają mechanizmowi "złotówka za złotówkę". Kwoty świadczeń należy zaokrąglać tak, aby ich suma stanowiła kwotę wypłaconych zasiłków rodzinnych z dodatkami, z dokładnością do groszy.

7. W częściach A.1 i В kolumny 6 i 10 sprawozdania dotyczą świadczeń rodzinnych (składek) przyznanych przez marszałka województwa w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego państw Unii Europejskiej (tj. decyzji, o których mowa w art. 21 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). Kwoty tych świadczeń (składek) są wykazywane także łącznie z innymi świadczeniami w kolumnach 3-5 oraz 7-9.

8. W częściach D.1 i D.2 sprawozdania należy ująć informacje na temat świadczeń sfinansowanych z dotacji celowej z budżetu państwa.

9. W częściach D.1 i D.2 sprawozdania wykazuje się odzyskane świadczenia nienależnie pobrane bez pobranych odsetek.

10. W części D.1 w wierszu 11.1 sprawozdania wykazuje się odzyskane świadczenia nienależnie pobrane:

a) wypłacone w latach ubiegłych,

b) wypłacone przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych i przekazane do odzyskania gminom,

c) wypłacone przez organ inny niż organ właściwy, który odzyskał nienależnie pobrane świadczenia.

11. W części D.2 w wierszu 1.1 sprawozdania wykazuje się odzyskane świadczenia nienależnie pobrane:

a) wypłacone w latach ubiegłych,

b) wypłacone przez organ inny niż organ właściwy, który odzyskał nienależnie pobrane świadczenia.

12. W częściach D.1 i D.2 sprawozdania ujmuje się świadczenia niepodjęte. W częściach A.1 i A.2 wykazuje się świadczenia faktycznie wypłacone (jeżeli osoba nie zgłasza się po świadczenia, to w częściach A.1 i A.2 nie wykazuje się wydatków). Jeżeli świadczenie nie zostało wykazane w częściach A.1 lub A.2 jako świadczenie pobrane, to nie wykazuje się go w częściach D.1 lub D.2. Istnieje jeden wyjątek od powyższej zasady - jeżeli organ przekazał do wypłaty świadczenie i do momentu złożenia sprawozdania za dany kwartał roku nie uzyskał informacji o niepobraniu tego świadczenia (np. 3-miesięczna umowa z pocztą), to jest ono wykazywane w częściach A.1 lub A.2 (brak uwzględnienia w częściach D.1 lub D.2). Świadczenia niepodjęte, wykazane wcześniej w częściach A.1 lub A.2, wykazuje się w części D.1 lub D.2 w miesiącu, w którym prawo do świadczeń wygasło (wygaśnięcie nie skutkuje koniecznością uwzględnienia tego faktu w powyższym miesiącu w częściach A.1 lub A.2). W sytuacji gdy niepodjęte świadczenia były przekazane do wypłaty w roku poprzednim, należy wykazać te świadczenia również w wierszu 11.1 części D. 1 lub w wierszu 1.1 części D.2 sprawozdania.

13. W części E sprawozdania wykazuje się liczbę świadczeń i wydatki ze środków własnych gminy poniesione na podstawie art. 15a, art. 22a i art. 22b ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

14. W części E sprawozdania należy wykazać dodatki do zasiłku rodzinnego wypłacane przez gminy razem, tzn. te, które są wypłacane z uwzględnieniem mechanizmu "złotówka za złotówkę" (proporcjonalnie, w taki sposób jak w części A.2) oraz te, które są wypłacane w całości.

15. W części F.1 w wierszu 2 sprawozdana ujmuje się wszystkie wydane decyzje w sprawach świadczeń rodzinnych (łącznie z decyzjami dotyczącymi świadczeń rodzicielskich), zaś w wierszu 3 należy ująć wszystkie wydane decyzje w sprawach dotyczących wyłącznie świadczeń rodzicielskich.

16. Użyty w części F.2 sprawozdania termin "Wygenerowane usługi integracji" oznacza wszystkie zapytania dotyczące poszczególnych członków rodziny, poprzez integrację SD podobszaru Świadczeń Rodzinnych z danym zewnętrznym systemem centralnym, w tym również zapytania oczekujące. W podpunktach "uzyskane" należy wykazać uzyskane odpowiedzi w danym miesiącu z danego systemu, natomiast w podpunkcie "niepowodzenia" należy wykazać sytuacje braku możliwości połączenia się SD podobszaru Świadczeń Rodzinnych z danym zewnętrznym systemem centralnym. W przypadku blokowej weryfikacji danych, tzn. wysłania jednego zapytania dotyczącego więcej niż jednej osoby, w części F.2, każdego beneficjenta należy ująć osobno według zasady: 1 członek rodziny = 1 zapytanie.

17. W częściach G.1, G.2 i G.3 sprawozdania wykazuje się rodziny pobierające świadczenia rodzinne uzależnione od spełnienia kryterium dochodowego.

18. W odniesieniu do wartości wykazywanych w części G.3 sprawozdania, skład rodziny pobierającej specjalny zasiłek opiekuńczy określa art. 16a ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Skład rodziny pobierającej specjalny zasiłek opiekuńczy, w przypadku gdy prawo do tego świadczenia ustala się na osobę znajdującą się pod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej, określa art. 16a ust. 5 ustawy.

19. W części H w wierszu 1 sprawozdania są wykazywane wszystkie rodziny pobierające świadczenia rodzinne - również te, które pobierają świadczenia nieuzależnione od spełnienia kryterium dochodowego.

20. W części I nie umieszcza się danych dotyczących decyzji, których termin ważności upłynął w związku z zakończeniem okresu zasiłkowego na jaki te decyzje były wydane.

21. W części I przyczyny zaprzestania pobierania świadczenia pielęgnacyjnego oraz specjalnego zasiłku opiekuńczego (SZO), należy wykazywać według stanu na ostatni dzień miesiąca, np. w miesiącu styczniu 15 osób utraciło prawo do SZO z powodu upływu terminu ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności osoby wymagającej opieki. W związku z tym w miesiącu lutym (drugi miesiąc kwartału) w pozycji dotyczącej SZO (pkt 1.2) należy wykazać wartość 15.

22. Jeżeli osoba pobierała świadczenie opiekuńcze w danym miesiącu i utraciła do niego prawo, a w następnym miesiącu pobiera dalej to świadczenie na podstawie kolejnej decyzji, to nie należy tego traktować jako zaprzestanie pobierania, a tym samym nie wykazywać takiej sytuacji w tabeli I.

23. W sytuacji zbiegu przyczyn dotyczących zaprzestania pobierania świadczenia, w tabeli I należy wykazać tylko jedną przyczynę.

24. W sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Dane

organu sporządzającego sprawozdanie

.............................................................

(nazwa i adres)

Wojewoda/Marszałek Województwa¹⁾...........

KWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

ZAWIERAJĄCE INFORMACJE O REALIZACJI ZADAŃ Z ZAKRESU KOORDYNACJI SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA

SPOŁECZNEGO DOTYCZĄCYCH ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH ZA ........ KWARTAŁ 20....R.

A. Liczba rozpatrywanych spraw i dokumentów wysłanych do instytucji zagranicznej oraz otrzymanych odpowiedzi na potrzeby ustalenia prawa

do świadczeń rodzinnych wypłacanych w Polsce

L.p.	Dotyczy państwa	Liczba spraw, które wpłynęły w kwartale	Liczba dokumentów wysłanych/otrzymanych w kwartale						Liczba spraw załatwionych w kwartale
			SED z serii F		SED z serii R	SED z serii H	pozostałe dokumenty	razem
			ogółem	w tym F024
1	2	3	4	5	6	7	8	9 (4+6+7+8)	10
1.	Austria
2.	Belgia
3.	Bułgaria
4.	Chorwacja
5.	Cypr
6.	Czechy
7.	Dania
8.	Estonia
9.	Finlandia
10.	Francja
11.	Grecja
12.	Hiszpania

13.	Holandia
14.	Irlandia
15.	Litwa
16.	Luksemburg
17.	Łotwa
18.	Malta
19.	Niemcy
20.	Portugalia
21.	Rumunia
22.	Słowacja
23.	Słowenia
24.	Szwecja
25.	Węgry
26.	Wielka Brytania
27.	Włochy
A.	Razem UE (suma wierszy od 1 do 27)
28.	Islandia
29.	Liechtenstein
30.	Norwegia
31.	Szwajcaria
B.	Łącznie (suma wierszy od A do 31)

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

B. Liczba rozpatrywanych spraw i dokumentów otrzymanych z instytucji zagranicznych oraz wysłanych odpowiedzi na potrzeby ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wypłacanych za granicą

L.p.	Dotyczy państwa	Liczba spraw, które wpłynęły w kwartale	Liczba dokumentów wysłanych/otrzymanych w kwartale						Liczba spraw załatwionych w kwartale
			SED z serii F		SED z serii R	SED z serii H	pozostałe dokumenty	razem
			ogółem	w tym F024
1	2	3	4	5	6	7	8	9 (4+6+7+8)	10
1.	Austria
2.	Belgia
3.	Bułgaria
4.	Chorwacja
5.	Cypr
6.	Czechy
7.	Dania
8.	Estonia
9.	Finlandia
10.	Francja
11.	Grecja
12.	Hiszpania
13.	Holandia
14.	Irlandia
15.	Litwa
16.	Luksemburg
17.	Łotwa
18.	Malta
19.	Niemcy
20.	Portugalia
21.	Rumunia
22.	Słowacja
23.	Słowenia
24.	Szwecja
25.	Węgry
26.	Wielka Brytania

27.	Włochy
A.	Razem UE (suma wierszy od 1 do 27)
28.	Islandia
29.	Liechtenstein
30.	Norwegia
31.	Szwajcaria
B.	Łącznie (suma wierszy od A do 31)

C. Informacja uzupełniająca o realizacji zadań z zakresu koordynacji świadczeń rodzinnych

Lp.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Liczba spraw wpływających z organów właściwych, w tym:
1.1.	- na podstawie art. 23a ust. 1 ustawy1)
1.2.	- na podstawie art. 23a ust. 2 ustawy1)
2.	Liczba przypadków, w których wskutek wniosku organu właściwego ustalono w trybie art. 23a ustawy1), że mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
3.	Liczba decyzji wydanych w sprawach dotyczących świadczeń rodzinnych, w tym:
3.1.	- liczba decyzji ustalających nienależnie pobrane świadczenia rodzinne
3.2.	- liczba decyzji ustalających świadczenia rodzinne dla cudzoziemców
3.3.	- liczba decyzji ustalających świadczenia rodzinne dla obywateli polskich
3.4.	- liczba decyzji o umorzeniu, rozłożeniu na raty lub odroczeniu terminu spłaty nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych
4.	Liczba wystawionych tytułów egzekucyjnych
5.	Liczba wystawionych upomnień w postępowaniu egzekucyjnym
6.	Kwoty ustalonych nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych

¹⁾ Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.).

Osoba sporządzająca sprawozdanie:

imię i nazwisko: ...............................

telefon służbowy: ...........................................

e-mail służbowy: ............................................

Data sporządzenia sprawozdania: ............................................

OBJAŚNIENIA:

1. W częściach A i В sprawozdania dane podaje się w ujęciu kwartalnym (nienarastająco).

2. W części C sprawozdania dane podaje się w ujęciu miesięcznym (nienarastająco).

3. W części A, В i C sprawozdania za sprawę uznaje się wniosek od obywatela, w tym o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych, wpływający do Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej, a także sprawy wpływające z organów właściwych na podstawie art. 23a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Przy czym:

- wnioski objęte odrębnym postępowaniem administracyjnym stanowią oddzielne sprawy,

- kolejne okresy zasiłkowe dla jednej rodziny stanowią oddzielne sprawy,

- w przypadku zapytania czy w sprawie mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w stosunku do jednego okresu zasiłkowego, w trakcie którego na członka rodziny/członków rodziny pobierano różnego rodzaju świadczenia rodzinne, stanowią one jedną sprawę dotyczącą jednej rodziny,

- sprawy wszczęte w wyniku odwołania traktuje się jako nowe sprawy,

- postępowania w zakresie nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych stanowią odrębne sprawy.

4. W części A i В sprawozdania w kolumnie 8 pozostałe dokumenty dotyczą formularzy z serii E oraz innych zapytań wysłanych do/otrzymanych z instytucji zagranicznej.

5. W części A sprawozdania w kolumnie 3 wykazuje się liczbę spraw, które wpłynęły w kwartale, tj. wnioski od obywateli o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych, wpływające bezpośrednio do Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej, a także sprawy wpływające z organów właściwych na podstawie art. 23a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

6. W części A sprawozdania w kolumnie 10 wykazuje się liczbę spraw załatwionych w kwartale, w szczególności sprawy zakończone:

- decyzją dotyczącą ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych (m.in. przyznanie, odmowa, stwierdzenie nieważności, uchylenie decyzji) w Polsce,

- wydaniem rozstrzygnięcia kończącego sprawę w danym kwartale (m.in. pozostawienie sprawy bez rozpatrzenia, przekazanie zgodnie z właściwością, zawieszenie postępowania oraz umorzenie postępowania),

- ustaleniem braku podstawy do zastosowania przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego na podstawie art. 23a ust. 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

7. W części В sprawozdania w kolumnie 3 wykazuje się liczbę spraw, które wpłynęły w kwartale, tj. wnioski o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych złożone w instytucji zagranicznej i sprawy inicjowane przez właściwą instytucję zagraniczną.

8. W części В sprawozdania w kolumnie 10 wykazuje się liczbę spraw załatwionych w kwartale, w szczególności sprawy zakończone:

- udzieleniem odpowiedzi na zapytanie właściwej instytucji zagranicznej,

- decyzją dotyczącą ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych (m.in. przyznanie, odmowa),

- wydaniem rozstrzygnięcia kończącego sprawę w danym kwartale (m.in. pozostawienie sprawy bez rozpatrzenia, przekazanie zgodnie z właściwością, zawieszenie postępowania oraz umorzenie postępowania).

9. W sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

1 Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1905).

2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 kwietnia 2013 r. w sprawie sprawozdań rzeczowo-finansowych z wykonywania zadań z zakresu świadczeń rodzinnych (Dz. U. poz. 441), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1359 i 2183).

• Identyfikator: Dz.U.2015.2335
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania zadań z zakresu świadczeń rodzinnych.
• Data aktu: 21/12/2015
• Data ogłoszenia: 31/12/2015
• Data wejścia w życie: 01/01/2016