Określenie wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy.

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 19 sierpnia 2015 r.

w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy

Na podstawie art. 256 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270, z późn. zm.) zarządza się, co następuje

§ 1. Ustala się następujące wzory urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi:

1) wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem "PPF", dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie fizycznej, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem "PPPr", dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie prawnej lub jednostce organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§  2. 

1. Urzędowe formularze udostępnia się nieodpłatnie w budynkach Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.

2. Wzory urzędowych formularzy udostępnia się ponadto w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.

3. Jeżeli wniosek o przyznanie prawa pomocy nie został złożony przez stronę na urzędowym formularzu, przesyła się stronie formularz w celu jego wypełnienia.

§  3. 

1. Wzory urzędowych formularzy prezesi wojewódzkich sądów administracyjnych przekazują organom wykonawczym gmin mających siedziby w obszarze właściwości podległych im sądów.

2. Organy wykonawcze gmin mogą udostępniać nieodpłatnie urzędowe formularze sporządzone zgodnie z przekazanymi wzorami oraz udostępniać wzory urzędowych formularzy w Biuletynie Informacji Publicznej.

§ 4. Dokumentami źródłowymi, do złożenia których wnioskodawca może zostać wezwany, w przypadku gdy oświadczenie zawarte we wniosku o przyznanie prawa pomocy okaże się niewystarczające do oceny rzeczywistego stanu majątkowego i możliwości płatniczych oraz stanu rodzinnego, są w szczególności:

1) odpisy zeznań podatkowych za ostatnie dwa lata kalendarzowe;

2) wyciągi z posiadanych rachunków bankowych z okresu ostatnich sześciu miesięcy;

3) odpisy lub wypisy z rejestrów urzędowych;

4) odpisy dwóch ostatnich bilansów;

5) zaświadczenia o wysokości osiągniętego dochodu, uzyskanych wynagrodzeń, honorariów i innych należności oraz otrzymywanych świadczeń z okresu ostatnich dwóch lat;

6) zaświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej wnioskodawcy wydawane przez upoważnionego pracownika jednostki organizacyjnej gminy realizującej zadania pomocy społecznej.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. ¹

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ²  

WZÓR

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

PPF

WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY

Data wpływu (wypełnia sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adres W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.2 należy podać adres do korespondencji.

2.1.

2.2.

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności. W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy). W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1.

3.2.

3.3.

3.4. Nazwa organu, którego akt, czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą

3.5. Czego dotyczy sprawa

3.6. Wartość przedmiotu zaskarżenia

4. Wnoszę o (wniosek może objąć po jednym żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2)

4.1.

- zwolnienie od kosztów sądowych* - częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*:

4.2.

- ustanowienie radcy prawnego* - ustanowienie adwokata* - ustanowienie doradcy podatkowego* - ustanowienie rzecznika patentowego*

5. Uzasadnienie (należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:

6. Stan rodzinny (należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą)

nazwisko i imię

data urodzenia

stopień pokrewieństwa

7. Majątek Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3 należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

7.1. Nieruchomości: dom, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość

mieszkanie, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość

nieruchomość rolna (należy podać powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego)

inne nieruchomości (należy podać rodzaj, powierzchnię w m2 lub hektarach oraz szacunkową wartość)

7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku):

7.2.1. Oszczędności zgromadzone na rachunkach bankowych oraz w gotówce (wartość w złotych polskich lub innej walucie)

7.2.2. Papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych (rodzaj i wartość nominalna lub szacunkowa)

7.2.3. Wierzytelności (rodzaj, wartość w złotych polskich lub innej walucie)

7.3. Przedmioty wartościowe, np. pojazdy mechaniczne, maszyny, biżuteria (należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 5000 zł)

8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

10. Dochody (należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

nazwisko i imię

z jakiego tytułu

dochód miesięczny netto

Łączny dochód:

11. Zobowiązania i stałe wydatki (np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

14. Miejscowość, data

15. Podpis wnioskodawcy

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym: - osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF", - osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz "PPPr". 2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. 3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", niepotrzebną treść należy skreślić. 4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis wnioskodawcy. 6. Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin. 7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albo w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy złożyć w polskim urzędzie konsularnym. 8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ³  

WZÓR

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

PPPr

WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY

Data wpływu (wypełnia sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adres W rubryce 2.1 należy podać pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową. W rubryce 2.2 należy podać adres siedziby osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową, ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.6 należy wpisać adres do korespondencji osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową

2.1.

2.2.

2.3. NIP

2.6.

2.4. REGON

2.5. KRS

2.7. Rodzaj prowadzonej działalności

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności. W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy). W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1.

3.2.

3.3.

3.4. Nazwa organu, którego akt, czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą

3.5. Czego dotyczy sprawa

3.6. Wartość przedmiotu zaskarżenia

4. Wnoszę o (wniosek może objąć po jednym żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2)

4.1.

- zwolnienie od kosztów sądowych* - częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*:

4.2.

- ustanowienie radcy prawnego* - ustanowienie adwokata* - ustanowienie doradcy podatkowego* - ustanowienie rzecznika patentowego*

5. Uzasadnienie (należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

OŚWIADCZENIE O MAJĄTKU I DOCHODACH

6. Wysokość kapitału zakładowego, majątku lub środków finansowych (należy wpisać wartość w złotych polskich)

7. Wartość środków trwałych wnioskodawcy (według bilansu na ostatni rok)

8. Wysokość zysku lub strat za ostatni rok obrotowy według bilansu

9. Stan rachunków bankowych na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku

9.1. Nazwa banku

9.2. Numer rachunku

9.3. Stan konta

10. Inne dane dotyczące majątku (w tym stan środków w kasie podmiotu), dochodów oraz zobowiązania i wydatki podmiotu

11. Oświadczam, że wnioskodawca nie zatrudnia i nie pozostaje w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

12. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

13. Dane osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) - uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu) wraz z informacją o pełnionej funkcji

14. Miejscowość, data

15. Podpis(y) osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) - uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym: - osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF", - osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz "PPPr". 2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. 3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", niepotrzebną treść należy skreślić. 4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis (podpisy) osoby (osób) składającej (składających) wniosek. 6. Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin. 7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albo w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy złożyć w polskim urzędzie konsularnym. 8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

1 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępnienia urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy (Dz. U. Nr 227, poz. 2245), które utraciło moc z dniem 15 sierpnia 2015 r. na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. poz. 658).

2 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 25 stycznia 2016 r. (Dz.U.2016.142) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 11 lutego 2016 r.

3 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 25 stycznia 2016 r. (Dz.U.2016.142) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 11 lutego 2016 r.

• Identyfikator: Dz.U.2015.1257
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy.
• Data aktu: 19/08/2015
• Data ogłoszenia: 28/08/2015
• Data wejścia w życie: 29/08/2015