Wykazy zawierające informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ŚRODOWISKA ¹

z dnia 27 lutego 2014 r.

w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat

Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat, a także sposób przedstawiania tych informacji i danych.

§ 2. Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza, dane, na podstawie których określono te ilości, oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i jakości pobranej wody podziemnej i powierzchniowej oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 5. Wzór wykazu zawierającego informacje o ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 6. Wzór wykazu zawierającego informacje o składowanych odpadach oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§  7. 

1. Wykazy prowadzi się w postaci papierowej lub elektronicznej, w układzie tabelarycznym.

2. Podmiot korzystający ze środowiska przedkłada wykazy w postaci papierowej albo elektronicznej.

3. Wykazy przedkładane w postaci elektronicznej są:

1) wnoszone na elektroniczną skrzynkę podawczą właściwych organów;

2) 2  opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.

§ 8. Traci moc rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 18 czerwca 2009 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat i sposobu przedstawiania tych informacji i danych (Dz. U. Nr 97, poz. 816).

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ³  

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat1)			rok 2):
Podmiot korzystający ze środowiska
Nazwa:		Adres:
REGON:		Telefon/faks:
		Adres e-mail:
Lp.	Rodzaj korzystania ze środowiska			Kod tabeli3)	Wysokość opłaty [zł]
1	Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza
1.1	Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza			A
1.2	Przeładunek benzyn silnikowych			B
1.3	Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane			C
1.4	Silniki spalinowe			D
1.5	Chów lub hodowla drobiu			E
I	Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem4)
2	Pobór wód
2.1	Woda podziemna			A
2.2	Woda powierzchniowa śródlądowa			B
2.3	Morskie wody wewnętrzne			C
II	Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 4)
3	Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
3.1.1	Ścieki o kodzie a 5)			A
3.1.2	Ścieki o kodzie b 5)			A
3.1.3	Ścieki o kodzie c 5)			A
3.1.4	Ścieki o kodzie d 5)			A
3.1.5	Ścieki rolniczo wykorzystane			A
3.1.6	Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych			A
3.2	Wody chłodnicze			B

		zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej
3.4		Wody zasolone				D
3.5		Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych				E
III		Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem4)
4		Składowanie odpadów
4.1		Odpady składowane selektywnie				A
4.2		Odpady składowane nieselektywnie				A
IV		Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem4)
Suma opłat ogółem6) [zł]
Objaśnienia:
1)	Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2–5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274).
2)	Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
3)	Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2-5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. wsprawiewykazówzawierającychinformacjeidaneozakresiekorzystaniaześrodowiskaoraz owysokościnależnychopłat;należypodkreślićkodtejtabeli,którądanypodmiotkorzystającyze środowiska wypełnił.
4)	Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.
5)	Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
	a		ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,
	b		ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
	c		ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w kodzie b,
	d		ścieki inne niż oznaczone kodami a–c.
6)	Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie przekracza 800 zł.
Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
..................................				................................................	................................................
(data)				(podpis osoby wypełniającej)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA POD STAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza*

rok**:

Podmiot korzystający ze środowiska

Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska

Lp.

Adres

Gmina

Powiat

Nazwa:

Adres:

1

...

REGON:

Telefon/faks:

n

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

Tabela A

Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza

Lp.

Adres

Rodzaj instalacji/ działalności

Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW]

Rodzaj urządzenia ochronnego

Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane1)

Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość2)

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

1

2

3

4

5

6

7

8

1

...

n

Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3): ...
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancj 4):...
Lp.	Nazwa i kod substancji 5)	Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%]		Wskaźnik emisji/ wyniki pomiarów 6), 7)		Wielkość emisji [kg]		Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg]		Wysokość opłaty [zł]
1	2	3		4		5		6		7
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Charakterystyka paliw
Lp.	Rodzaj paliwa		Zużycie [Mg lub m3]		Wartość opałowa [kJ/kg lub kJ/m3]		Zawartość popiołu [%]		Zawartość siarki [% lub mg/m3]
1	2		3		4		5		6
1
...
n

Lp.	Gmina		Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]
1
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela B
Przeładunek benzyn silnikowych*						Gmina:
Lp.		Rodzaj operacji technicznej		Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji [%]		Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]
1		2		3	4		5	6
1		Napełnianie zbiorników z dachem stałym
2		Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym
3		Napełnianie zbiorników podziemnych
4		Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw
5		Napełnianie cystern kolejowych
6		Napełnianie cystern samochodowych
7		Napełnianie zbiorników pojazdów
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela C
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalanych węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane*					Gmina:
Lp.	Rodzaje kotłów		Liczba kotłów	Zużycie paliwa [Mg lub m3]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg lub zł/106 m3]	Wysokość opłaty [zł]
I	Kotły opalane węglem kamiennym
1	Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym	nominalna moc cieplna 3 MW
		nominalna moc cieplna > 3 MW i 5 MW
2	Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
4	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
5	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
II	Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane koksem
1	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym
2	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego
III	Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane drewnem

IV		Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane olejem
1	Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)
2	Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)
3	Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)
4	Olej napędowy
V	Kotły opalane paliwem gazowym
1	Gaz ziemny wysokometanowy		nominalna moc cieplna 1,4 MW
			nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW
2	Gaz ziemny zaazotowany		nominalna moc cieplna 1,4 MW
			nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW
3	Gaz płynny propan-butan		nominalna moc cieplna 5 MW
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Lp.	Gmina			Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela D
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych *
Lp.	Rodzaj silnika spalinowego	Rodzaj paliwa	Zużycie paliwa9) [Mg]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]
1	2	3	4	5	6
1	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
2	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r.–31.12.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
3	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r.–31.12.2000 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
4	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r.–31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4	5	6
5	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
6	Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
7	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4		5	6
8	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.06.1997 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
9	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.1997 r.–30.06.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
10	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 30.07.2001 r.–30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
11	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4	5	6
12	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
13	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa10)
		olej napędowy
		biodiesel
14	Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	olej napędowy
		biodiesel
15	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.09.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
16	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r.–30.09.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4	5	6
17	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r.–30.09.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
18	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r.–30.09.2009 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
19	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4		5	6
20	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.06.2001 r.	olej napędowy
		biodiesel
21	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r.–31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***	olej napędowy
		biodiesel
22	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2004 r.–31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***	olej napędowy
		biodiesel
23	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
		biodiesel
24	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r.	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
25	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000–2003 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
26	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004–2008 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***	benzyna silnikowa10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
27	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
		biodiesel

1		2	3	4			5		6
28		Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do 2007 r.	olej napędowy
			biodiesel
29		Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
			biodiesel
30		Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych do 2007 r.	olej napędowy
			biodiesel
31		Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
			biodiesel
32		Silniki w innych pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg i w motorowerach	benzyna silnikowa10)
			gaz płynny propan-butan
			olej napędowy
			biodiesel
Wysokość opłaty ogółem [zł]
*	W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
**	EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, samochodów ciężarowych i autobusów).
***	Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów szynowych i jednostek pływających.

Tabela E
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu*
Lp -	Adres		Ferma chowu lub hodowli drobiu			Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane
						numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2		3			4		5
1
...
n
Ferma chowu lub hodowli drobiu11):...
Lp.	System chowu lub hodowli drobiu			Liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym	Faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku [%]		Jednostkowa stawka opłaty8) [zł/100 stanowisk i rok]		Wysokość opłaty12) [zł]
1	2			3	4		5		6
I	Stada reprodukcyjne
1	System bezklatkowy, ściółkowy	kury nieśne
		kury mięsne
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	kury nieśne
		kury mięsne
II	Kury nieśne
1	System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody	zbiornik nienapowietrzany
		zbiornik napowietrzany

1	2	3	4	5	6
2	System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów
4	System bezklatkowy, ściółkowy
5	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
III	Brojlery kurze
1	System bezklatkowy, ściółkowy
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
IV	Kurczęta (odchowanie)
1	System bezklatkowy, ściółkowy
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
V	Indyki System bezklatkowy, ściółkowy
VI	Perlice System bezklatkowy, ściółkowy
VII	Gęsi, kaczki System bezklatkowy, ściółkowy
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.		Gmina		Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Objaśnienia:
1)	Dotyczy instalacji.
2)	Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.
3)	Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.
4)	Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.
5)	Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji.
6)	W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych – średnie emisje dobowe.
7)	Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.
8)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
9)	Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość:
	–		benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l,
	–		gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l,
	–		sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m3,
	–		oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l,
	–		biodiesla wynosi 0,84 kg/l.
10)	Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10% masy.
11)	Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermę.
12)	Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru: O = q x k x t x 10-4 w którym:
	O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu,
	q – oznacza jednostkową stawkę opłaty,
	k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym,
	t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,
	10-4 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyrażony jest jako procentowa część roku.

Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
............................................................	................................................	........................................................................................
(data)	(podpis osoby wypełniającej)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
Pobór wód *							rok**:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska		LP.	Adres	Gmina	Powiat		Rzgw
NAZWA:	ADRES:			1
				...
REGON:	TELEFON/FAX:
				N
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla każdego ujęcia wody. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
TABELA A
Pobór wody podziemnej
Ujęcie wody			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
adres	nazwa ujęcia		numer i data wydania oraz organ, który wydał					termin obowiązywania
1	2		3					4

Ilość pobranej wody podziemnej [m3]
Pobór wody ogółem			Pobór wody inny1)		Woda sprzedana z ogólnego poboru		Woda zakupiona		Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2)
1			2		3		4		5
Pobór wody na cele według kodów				Współczynnik różnicujący 4)		Jednostkowa stawka opłaty [zł]		Stawka opłaty 5), 6) [zł]		Wysokość opłaty [zł]
kod3)	ilość
1	2			3		4		5		6
A
B
C
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Jakość pobranej wody podziemnej
Wskaźniki				Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]				Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [kg]
1				2				3
BZT5
ChZTCR
Zawiesina ogólna
Suma jonów chlorków i siarczanów
Inne substancje:		fenole lotne
		metale ciężkie w tym:
		arsen
		chrom
		cynk
		kadm
		miedź

1		2	3			4
		nikiel
		ołów
		rtęć
		srebro
		wanad
		pozostałe7)
Lp.	Gmina				Suma opłat za pobór wody podziemnej w poszczególnych gminach [zł]
1
...
N
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela B

Pobór wody powierzchniowej śródlądowej

Ujęcie wody

Pobór wody (płynąca, stojąca)

Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane

adres

nazwa ujęcia

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

1

2

3

4

5

Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej [m3]

Pobór wody ogółem

Pobór wody inny1)

Woda sprzedana z ogólnego poboru

Woda zakupiona

Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2)

1

2

3

4

5

Pobór wody na cele według kodów

Współczynnik różnicujący9)

Współczynnik różnicujący (rzgw)10)

Jednostkowa stawka opłaty [zł]

Stawka opłaty6), 11) [zł]

Wysokość opłaty [zł]

kod8)

ilość

1

2

3

4

5

6

7

a

b

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej

Wskaźniki

Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]

Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [kg]

1

2

3

BZT5

ChZTcr

Zawiesina ogólna

Suma jonów chlorków i siarczanów

1				2		3
Inne substancje:		fenole lotne
		metale ciężkie w tym:
		arsen
		chrom
		cynk
		kadm
		miedź
		nikiel
		ołów
		rtęć
		srebro
		wanad
		pozostałe7)
Lp.	Gmina				Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach [zł]
1
...
N
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela C
Pobór morskich wód wewnętrznych
Ujęcie wody			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane			Pobór wody [m3]	Woda sprzedana z ogólnego poboru [m3]		Woda zakupiona [m3]	Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [m3]
adres	nazwa ujęcia		numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2		3		4	5	6		7	8
Jakość pobranych morskich wód wewnętrznych
Wskaźniki				Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]				Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [kg]
1				2				3
BZT5
ChZTCR
zawiesina ogólna
suma jonów chlorków i siarczanów
inne substancje:		fenole lotne
		metale ciężkie w tym:
		arsen
		chrom
		cynk
		kadm
		miedź
		nikiel
		ołów

1

2

3

rtęć

srebro

wanad

pozostałe7)

Objaśnienia:

1)

Pobór wody inny oznacza ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty wody w sieci.

2)

Wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.).

3)

Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na:

a

zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b

potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi lub farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania,

c

inne cele.

podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

4)

Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości:

a

woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej,

b

woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania,

c

woda podlega procesom odmanganiania,

d

woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji,

e

woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.

5)

Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemnej na poszczególne cele i współczynnika różnicującego odpowiadającego sposobom uzdatniania wody.

6)

W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.

7)

Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (pcp), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform - CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen - PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

8)

Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej na:

a

zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b

inne cele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

9)

Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych,w zależności od jej jakości:

a

woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej,

b

woda podlega filtracji pośpiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,

c

woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,

d

woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.

10)

Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania regionalnych zarządów gospodarki wodnej (RZGW). wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.

11)

Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchniowej śródlądowej na poszczególne cele, współczynników różnicujących w zależności od sposobu uzdatniania wody i obszaru działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej.

Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (dz. u. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).

..................................

................................................

.........................................................................................

(data)

(podpis osoby wypełniającej)

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi*									rok**:
Podmiot korzystający ze środowiska				Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres		Gmina	Powiat		RZGW
Nazwa:		Adres:
REGON:		Telefon/fax:
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
Tabela A
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
Lp.	Odbiornik ścieków			Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego)			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	adres		nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał			termin obowiązywania
1	2		3	4			5			6
1
...
n

Ilość i jakość wprowadzanych ścieków1)
Wprowadzane ścieki		Wskaźniki		Zawartość [mg/dm3]	Ilość substancji brutto3) [kg]	Ilość substancji w pobranej wodzie4) [kg]	Ilość substancji netto5) [kg]	Jednostkowa stawka opłaty [zł]	Współczynnik różnicujący6)	Stawka opłaty7), 8), 9) [zł]	Wysokość opłaty za poszczególne substancje [zł]
kod2)	ilość [m3]
1	2	3		4	5	6	7	8	9	10	11
		BZT5
		ChZTCr
		Zawiesina ogólna
		Suma jonów chlorków i siarczanów
		Inne substancje:	fenole lotne
			metale ciężkie, w tym:
			arsen
			chrom
			cynk
			kadm
			miedź
			nikiel
			ołów
			rtęć
			srebro
			wanad
			pozostałe10)
Wysokość opłaty ogółem11) [zł]

Lp.		Gmina				Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach [zł]
1
...
N
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela B
Wprowadzanie wód chłodniczych
Lp.	Odbiornik ścieków					Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)		Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	adres			nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał			termin obowiązywania
1	2			3		4		5			6
1
...
n
Lp.	Wody chłodnicze				Temperatura odbiornika [°C]		Jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł]				Wysokość opłaty [zł]
							zakres temperatury wód chłodniczych
	ilość [1000 m3]		temperatura [°C]				t > 26°C i 32°C		t > 32°C i 35°C	t > 35°C
1	2		3		4		5		6	7	8
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Lp.	Gmina		Suma opłat za wprowadzanie wód chłodniczych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela C
Wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych pochodzących z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni ujętych w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej
Lp.	Odbiornik ścieków			Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)		Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	adres	nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2	3		4		5		6
1
...
n
Charakterystyka terenu
Lp.	Rodzaj terenu				Powierzchnia [m2]		Roczna jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł]			Wysokość opłaty rocznej [zł]
1	2				3		4			5
1	Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych
2	Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1458), portów morskich i lotnisk

1	2			3	4			5
3		Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, w tym także na terenach, o których mowa w lp. 1
4		Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc parkingowych powyżej 500 samochodów, w tym także na terenach, o których mowa w lp. 1
5		Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1300 osób/km2 12)
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Lp.		Gmina	Suma opłat za wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela D
Wprowadzanie wód zasolonych
Lp.	Odbiornik ścieków			Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)		Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane				Ilość wód o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów 500 mg/dm3 [m3]
	adres	nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2	3		4		5		6		7
1
...
n
Lp.	Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów > 500 mg/dm3				Jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł]				Wysokość opłaty [zł]
	ilość [m3]		suma jonów chlorków i siarczanów [mg/dm3]		obszar RZGW w Gdańsku		pozostały obszar RZGW
1	2		3		4		5		6
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

	Lp.	Gmina				Suma opłat za wprowadzanie wód zasolonych w poszczególnych gminach [zł]
	1
	...
	n
	Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela E
Wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych
Lp.	Odbiornik ścieków				Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	gmina		nazwa odbiornika					numer i data wydania oraz organ, który wydał			termin obowiązywania
1	2		3		4			5			6
1
...
n
Lp.	Masa początkowa13) [kg]		Wielkość produkcji w cyklu13) [kg]	Długość trwania cyklu13) [lata]			Średnioroczny przyrost masy w cyklu13) [kg]		Powierzchnia użytkowa stawu(-wów13) [ha]	Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha13) [kg/ha]	Jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł]		Wysokość opłaty14) [zł]
1	2		3	4			5		6	7	8		9
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Lp.		Gmina			Suma opłat za wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
	Objaśnienia:
	1)		Tabelę A, w przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach, należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. Tabelę A należy wypełnić także w przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; należy podać dane dotyczące jakości tych wód w zakresie wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej. Tabelę A należy wypełnić także w przypadku rolniczego wykorzystania ścieków.
	2)		Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
			a	ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,
			b	ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
			c	ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,
			d	ścieki inne niż wymienione w lit. a–c.
			W przypadku rolniczego wykorzystania ścieków zamiast kodu wpisać "rwś". W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać "rł".
	3)		Ilość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 3, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.
	4)		Ilość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie spowodowało powstanie ścieków, obliczona w tabeli A, B lub C załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274); wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych w ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.).
	5)		Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie.
	6)		Wysokość współczynników różnicujących dla wskaźników BZT5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymienionym kodom rodzajów ścieków, jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.
	7)		Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty i współczynnika różnicującego.
	8)		W przypadku wprowadzania ścieków do jezior wysokość jednostkowej stawki opłaty jest podwajana.
	9)		W przypadku braku wymaganego pozwolenia od dnia 1 stycznia 2009 r. stawkę opłaty za korzystanie ze środowiska należy zwiększyć o 500%.

10)	Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform – CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen – PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
11)	Opłatę za wprowadzane ścieki ponosi się za substancje wyrażone jako wskaźniki BZT5, ChZT, zawiesiny ogólnej, sumy jonów chlorków i siarczanów, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. Do tak ustalonej opłaty, w przypadku wprowadzania do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komunalnych innych niż bytowe, dolicza się opłatę za metale ciężkie i substancje wymienione w objaśnieniu 10. Opłatę za wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych ustala się za substancje wyrażone wskaźnikami BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą.
12)	Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta.
13)	Masa początkowa jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych na początku cyklu produkcyjnego. Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym. Długość trwania cyklu odnosi się do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynającego cykl do dnia 30 kwietnia roku następującego po zakończeniu cyklu produkcyjnego. Średnioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub innych organizmów wodnych w cyklu pomniejszona o masę początkową i podzielona przez długość trwania cyklu. Powierzchnia użytkowa stawu(-wów) jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym. Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to średnioroczny przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnię użytkową stawu/ów, zaokrąglony w górę do pełnych 100 kg.
14)	Wysokość opłaty należy obliczyć w następujący sposób: wartość z kolumny 7 tabeli E pomnożyć przez jednostkową stawkę opłaty i podzielić przez 100.
Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
..................................		................................................	................................................
(data)		(podpis osoby wypełniającej)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Składowanie odpadów

rok *:

Podmiot korzystający ze środowiska

Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska

Lp.

Adres

Gmina

Powiat

Nazwa:

Adres:

1

...

REGON:

Telefon/fax:

n

* Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

TABELA A

Składowanie odpadów1)

Miejsce korzystania ze środowiska:

Decyzja zatwierdzająca instrukcję prowadzenia składowiska

Zezwolenie na przetwarzanie odpadów / pozwolenie zintegrowane / inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

1

2

3

4

Odpady składowane selektywnie

Lp.

Kod odpadów

Rodzaj odpadów

Masa [Mg]

Stan uwodnienia [%]

Współczynnik 2), 3)

Liczba dób3)

Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]

Wysokość opłaty [zł]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

...

n

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Odpady składowane nieselektywnie 4)
Lp.		Kod odpadów		Rodzaj odpadów		Masa [Mg]	Stan uwodnienia [%]		Współczynnik 2),3)		Liczba dób3)	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]
1		2		3		4	5		6		7	8	9
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Odpady wydobyte
Lp.	Kod odpadów		Rodzaj odpadów		Masa zeskładowanych odpadów w danym roku [Mg]			Masa wydobytych odpadów w danym roku [Mg]
1	2		3		4			5
1
...
n

Lp.		Gmina		Suma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Objaśnienia:
1)	Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze.
2)	Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
3)	Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.
4)	W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją prowadzenia składowiska albo z decyzją zatwierdzającą instrukcję eksploatacji składowiska, o której mowa w art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), należy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03).
Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
......................................................			................................................		........................................................................................
(data)			(podpis osoby wypełniającej)		(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

1 Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej - środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. Nr 248, poz. 1493 i Nr 284, poz. 1671).

2 § 7 ust. 3 pkt 2 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 12 grudnia 2016 r. (Dz.U.2016.2059) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 20 grudnia 2016 r.

3 Załącznik nr 1 zmieniony przez obwieszczenie z dnia 28 marca 2014 r. o sprostowaniu błędu (Dz.U.2014.419) z dniem 31 marca 2014 r.

• Identyfikator: Dz.U.2014.274
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wykazy zawierające informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat.
• Data aktu: 27/02/2014
• Data ogłoszenia: 05/03/2014
• Data wejścia w życie: 20/03/2014