Sposób i tryb postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 3 stycznia 2013 r.

w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Rozporządzenie określa:

wzory:

§ 2.

Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć odpowiednio:

dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:

kartę pobytu - w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;

§ 3.

Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza odpowiednio:

§ 4.

Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza odpowiednio:

§ 7.

§ 9.

§ 13.

W przypadku gdy organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą to świadczenie o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.

§ 14.

§ 15.

______

¹⁾ Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 222, poz. 1630, z 2007 r. Nr 64, poz. 427, Nr 105, poz. 720, Nr 109, poz. 747, Nr 192, poz. 1378 i Nr 200, poz. 1446, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 138, poz. 872 i 875, Nr 223, poz. 1456 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 97, poz. 800 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212 oraz z 2012 r. poz. 1255 i 1548.

³⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 362, 596, 769, 1278, 1342, 1448, 1529 i 1540.

⁴⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 121, poz. 770, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, z 1999 r. Nr 90, poz. 1000, z 2001 r. Nr 154, poz. 1791, z 2002 r. Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 83, poz. 759 i Nr 228, poz. 2255.

⁵⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 298, poz. 1769), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 14 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548).

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie

w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do

zasiłku rodzinnego, zwanej dalej "osobą ubiegającą się"

Imię		Nazwisko
Numer PESEL*)		Data urodzenia
Stan cywilny		Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania				Telefon
Miejscowość	Kod pocztowy
Ulica	Numer domu		Numer mieszkania

^*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko	Numer PESEL*)	Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza	Siedziba szkoły	Data urodzenia	Stan cywilny
1
2
3
4
5
6
7

^*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenia dziecka

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)

(należy wypełnić część III)

na:

............................................................., ..............................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

na:

............................................................., ..............................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

............................................................., ..............................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

............................................................., ..............................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

............................................................., ..............................................................

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

....................................................................., na rok szkolny .................../................

(imię i nazwisko dziecka)

....................................................................., na rok szkolny .................../................

(imię i nazwisko dziecka)

....................................................................., na rok szkolny .................../................

(imię i nazwisko dziecka)

....................................................................., na rok szkolny .................../................

(imię i nazwisko dziecka)

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której

znajduje się siedziba szkoły)

na:

.............................................................,,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............./................. oraz rok szkolny^**) ........................../.........................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............./................. oraz rok szkolny^**)........................../.........................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............./................. oraz rok szkolny^**) ........................./........................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............./................. oraz rok szkolny^**) ........................./........................

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca

zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

na:

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............./................. oraz rok szkolny^**) ........................./........................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny^**)........................./........................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............./................. oraz rok szkolny^**) ........................./........................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............./................. oraz rok szkolny^**) ........................./........................

^*) Wpisać bieżący rok szkolny.

^**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu

wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które

ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie

pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka

pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim,

a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

2.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

3.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

4.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

5.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

^*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

4. Inne dane

4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .........^*).......... zł

..... gr.

4.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku

nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu^***).

4.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku

nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu^****).

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Niepotrzebne skreślić.

^***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", oznacza utratę

dochodu spowodowaną:

- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na

podstawie umowy o dzieło,

- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty

socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą

gospodarstwa rolnego,

- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej

do tych świadczeń.

^****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej

na podstawie umowy o dzieło,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty

socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą

gospodarstwa rolnego,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad

dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego

z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- na ....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

(imię i nazwisko dziecka)

korzystania z urlopu wychowawczego nie był pobierany/był pobierany*) w okresie od ..............

do ..............,

- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- nie podjęłam/nie podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która

uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego,

- dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym

w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność

leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, ani nie

zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

.................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

*) Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego

wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego

z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

- jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem^*),^**),

- nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka^*),^**),

- powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone^*),^**).

.................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .........................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)

będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

.................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny,

a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu

niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej

na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem orzeczeniem

sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) - także w przypadku kontynuowania

nauki w szkole wyższej.

Część V

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

rozpoczęcia roku szkolnego*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .............................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)

będzie/będą uczyć się w szkole,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym

fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

............................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VI

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia

przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)

będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

............................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VII

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji

zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest/nie są uprawnione do zasiłku

rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani

nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe

utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym

ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym,

zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a

także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne

utrzymanie,

- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą, lub przepisy o

koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu

społecznym stanowią, że przysługujący za granicą zasiłek rodzinny nie wyłącza prawa do takiego

świadczenia na podstawie ustawy

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się

jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia

rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

.............................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

- nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję

w związku małżeńskim ani nie zostałam/nie zostałem umieszczona/umieszczony w instytucji

zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-

wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie

poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie

pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te

zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego za granicą, lub przepisy o koordynacji

systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym

stanowią, że przysługujące za granicą zasiłek rodzinny nie wyłącza prawa do takiego świadczenia

na podstawie ustawy.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu osoba ubiegająca się

jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia

rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

............................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)	.........................
2)	.........................
3)	.........................
4)	.........................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

................................... ..............................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy zasiłek rodzinny przysługuje:

1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2) opiekunowi faktycznemu dziecka;

3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców

w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem orzeczeniem sądowym lub ugodą sądową

prawa do alimentów z ich strony.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu

społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich,

zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o

której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U.

z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w

Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z

członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

1) 18 roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, albo

3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem

o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej

na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem orzeczeniem sądowym

lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej,

jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową

i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek

nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci

i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz

ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację

obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci

realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.

- Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), a także kolegium

nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb

społecznych.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy

społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym

ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym,

zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole

wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w

pieczy zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7

pkt 3 ustawy);

4) pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne

dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).

/pkt

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostały zasądzone

alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że (art. 7 pkt 5 ustawy):

1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;

4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie

zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny za

granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne

umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).

W przypadku zbiegu prawa do zasiłku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego

przysługującego pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych

przysługuje prawo do jednego wybranego świadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy).

Jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie lub dochód osoby uczącej się przekracza

kwotę uprawniającą daną rodzinę lub osobę uczącą się do zasiłku rodzinnego o kwotę niższą lub

równą kwocie odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który

jest ustalany, zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym.

W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasiłek rodzinny nie

przysługuje (art. 5 ust. 3 ustawy).

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną

nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10

ust. 1 ustawy) przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi

prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu

wychowawczego nie dłużej jednak niż przez okres:

1) 24 miesięcy kalendarzowych;

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym

podczas jednego porodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się

orzeczeniem

o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie

przysługuje, jeżeli:

1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która

uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego;

3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym

ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą,

i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, oraz w innych

przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego

(art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysługuje samotnie

wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu

dziecka, jeżeli nie zostały zasądzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka,

ponieważ:

1) drugi z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie uczącej się. (art. 11a

ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu,

opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na następne dziecko

w rodzinie uprawnione do zasiłku rodzinnego (art. 12a ustawy).

Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego (art. 13 ustawy)

przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a

także osobie uczącej się na pokrycie zwiększonych wydatków związanych z rehabilitacją lub

kształceniem dziecka w wieku:

1) do ukończenia 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności;

2) powyżej 16 roku życia do ukończenia 24 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem

o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dodatek z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego przysługuje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi

faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się na częściowe

pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek

przysługuje również na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek

o wypłatę dodatku składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczęto rok

szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie organ właściwy

pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy).

Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15

ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu

dziecka, a także osobie uczącej się):

1) w związku z zamieszkiwaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły

ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i

obowiązek nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby

uczącej się, legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu

niepełnosprawności albo

2) w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba

szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły artystycznej, w której

realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w

szkole ponadgimnazjalnej.

Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki (od września do czerwca

następnego roku kalendarzowego).

W przypadku:

1) wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny,

2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) związanego z:

a) zakończeniem urlopu wychowawczego,

b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej

na podstawie umowy o dzieło,

d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej

lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub

dzierżawą gospodarstwa rolnego,

e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,

f) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

3) wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu

turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza

granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

4) wystąpienia innych niż wymienione w pkt 1 i 2 zmian mających wpływ na prawo do świadczeń

rodzinnych

- osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego

świadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy).

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych

o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń

rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

................................................................................................................

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY

Oświadczam, że ............................................. uczęszcza w roku szkolnym ................./...............

(imię i nazwisko dziecka)

do szkoły ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

.................................... ................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY WYŻSZEJ

Oświadczam, że .................................................. uczęszcza w roku akademickim .........../..........

(imię i nazwisko dziecka)

do szkoły wyższej ................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły wyższej)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

.................................... ...........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY

PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.

O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 r. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.),

OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Numer zaświadczenia

DANE PODATNIKA
	Numer PESEL¹⁾
	Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

DANE MAŁŻONKA²⁾
	Numer PESEL¹⁾
	Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

_{W roku podatkowym .......................................:}

1) dochód³⁾ wyniósł .......................... zł ...... gr;

2) podatek należny wyniósł ..................... zł ...... gr;

3) składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły ........... zł ...... gr.

........................................ .........................................................

(pieczęć urzędowa) (podpis z podaniem imienia,

nazwiska i stanowiska służbowego)

_________________________

¹⁾ W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

²⁾ Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.

³⁾ Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne

i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

..........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU

PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH

W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD

OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 r. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.), OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

_{Oświadczam, że w roku podatkowym ................................:}

1. dochód^*) wyniósł ..................... zł .......gr;

2. podatek należny wyniósł ................ zł ..........gr;

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...............zł ........gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

........................................ ......................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

_________________

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne

i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

.........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW

O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW

OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności

opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

ryczałtu ewidencjonowanego,

karty podatkowej.

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł .............................. zł ....... gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............................ zł ........ gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ........................... zł ........ gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .......................... zł ........ gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

.......................................... .....................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

..................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU

PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......................... uzyskałam/uzyskałem dochód

w wysokości ................. zł .................. gr z tytułu:

1) gospodarstwa rolnego^*)- ..................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha

przeliczeniowych ...................);

2) ..........................................................................................................................................;

3) ..........................................................................................................................................;

4) ......................................................................................................................................... .

/pkt

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

........................................ ..................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

^___________

^*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego

Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu

podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach

określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu

pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo

zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach

budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach

o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu

powojennego,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom

deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę

Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-

1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary

wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku

z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane

z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w

przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji

międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków

bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z

tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub

agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane

za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy

zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce

zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą -

w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju

ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery

budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21,

poz. 94, z późn. zm.),

- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek

wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie

zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji

zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone

żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach

pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez

funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu

obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni

produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

- alimenty na rzecz dzieci,

- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,

poz. 595, z późn. zm.) stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –

Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), stypendia sportowe

przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857,

z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywanych przez

osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych

położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na

wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela

(Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie

specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji,

restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji

górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zapłacone

za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe

ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących

z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach

o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na

rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych

oraz zaliczce alimentacyjnej,

- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,

- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września

1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc

materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a

ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym.

Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający

opodatkowaniu to m.in.:

1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,

2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,

a) stypendia doktoranckie, określone w art. 200 ww. ustawy

b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak:

– stypendia dotyczące studentów, określone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy,

– stypendia dotyczące doktorantów, określone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy,

– pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez

jednostki samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy,

3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie,

4) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym)

wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty,

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

......................................................................................................

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR

.......................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ...................... wysokość składki na ubezpieczenie

zdrowotne wyniosła .................. zł ............... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

........................................ ....................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 9

WZÓR

......................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO

WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ..................... powierzchnia gospodarstwa rolnego

w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi .....................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

......................................... .....................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 10

WZÓR

.......................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP

WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA

W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU

WYCHOWOWAWCZEGO

Oświadczam, że w terminie od .......................... do ................... został mi udzielony urlop

wychowawczy przez .................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

w związku z opieką nad ............................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

oraz, że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

pozostawałam/pozostawałem w stosunku pracy w okresie .............. - miesięcznym.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

..................................... .....................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 12

WZÓR

OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z

CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ

CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad

dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym

ośrodku szkolno-wychowawczym.^*)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

................................ ....................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

___________________________________________

^*) z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

ZAŁĄCZNIK Nr 13

WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że............................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym ............/............ uczęszcza do szkoły poza miejscem zamieszkania.

...................................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

................................ .........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 14

WZÓR

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA

MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że .....................................................................w roku szkolnym ............../...........

(imię i nazwisko dziecka)

jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w ......................................................................................

...................................................................................................................................................................

(adres)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

.................................... ...........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 15

WZÓR

	Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:
	Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ

DZIECKA

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia

się dziecka.

Imię		Nazwisko
Numer PESEL*)		Data urodzenia
Stan cywilny		Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania				Telefon
Miejscowość	Kod pocztowy
Ulica	Numer domu		Numer mieszkania
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na

następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko	Numer PESEL*)	Data urodzenia
1
2
3
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które

ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje

świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza

się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku

małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1.................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

2.................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

3.................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

4.................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

5.................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

^*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

4. Inne dane

4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .........*)......... zł

..... gr.

4.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku

nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu^***).

4.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku

nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu^****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Niepotrzebne skreślić.

***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", oznacza utratę

dochodu spowodowaną:

- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na

podstawie umowy o dzieło,

- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty

socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą

gospodarstwa rolnego,

- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej

do tych świadczeń.

****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej

na podstawie umowy o dzieło,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty

socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą

gospodarstwa rolnego,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Część II

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się

dziecka

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu

urodzenia się dziecka,

- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia

się dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania

dochodu, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach

podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)	..........................
2)	..........................
3)	..........................
4)	..........................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

................................ .........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu

społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich,

zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością,

o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz.

U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w

Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z

członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi

faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium

dochodowego określonego w ustawie.

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin

dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo

dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo

przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po

terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.

Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie

z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż

od 10. tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub

faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko).

Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem

wystawionym przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje się

odpowiednio.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

........................................................................................................

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 16

WZÓR

	Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:
	Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Imię		Nazwisko
Numer PESEL*)		Data urodzenia
Stan cywilny		Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania				Telefon
Miejscowość	Kod pocztowy
Ulica	Numer domu		Numer mieszkania

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla**):

........................................................................

(imię i nazwisko)

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności

ukończenia 75 roku życia

Dane osoby, której wniosek dotyczy^***):

Data urodzenia: ................................................................. numer PESEL^*): ..................................

Obywatelstwo: ..............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: ..................................................................................................................

Telefon: ........................................................................................................................................

^*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

^**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest

obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest

opiekunem prawnym.

^***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku

wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie

karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole

wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych

z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za

granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego

świadczenia na podstawie ustawy.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ...........................................................................................................................................................

2) ...........................................................................................................................................................

3) ...........................................................................................................................................................

4) ...........................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

................................ .........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r.

Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem

o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3) osobie, która ukończyła 75 lat.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia,

legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność

powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu

społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich,

zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o

której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U.

z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w

Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z

członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek

pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3

ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy

społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym

ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie

opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej

szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia

1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153,

poz. 1227, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,

- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych

z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).

Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek

pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również

o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych

o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń

rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

UWAGA:

Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:

Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech

miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek

o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku

złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia

wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do

tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek ustalenie prawa do

zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).

Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie

o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas

określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia

miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

......................................................................................................

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 17

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Imię		Nazwisko
Numer PESEL*)		Data urodzenia
Stan cywilny		Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania				Telefon
Miejscowość	Kod pocztowy
Ulica	Numer domu		Numer mieszkania

Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:

.....................................................................................................................

(imię i nazwisko)

Data urodzenia .................................................... nr PESEL*) .........................................................

Obywatelstwo ....................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................

Telefon ..............................................................................................................................................

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

Część II

1. Dane członków rodziny osoby ubiegającej się sprawującej opiekę (w tym dziecka do

ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się

orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą

niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek

opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna

prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka

posiadającego własne dziecko.