ETS: państwo musi zwrócić koszty leczenia pozaszpitalnego w innym kraju UE

Państwa członkowskie Unii Europejskiej powinny przewidzieć, w oparciu o ich własne stawki, możliwość uzyskania zwrotu kosztów pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych, jeżeli świadczenia te zostały udzielone w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody - tak wynika z wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości, który zapadł 27 października br. Zdaniem unijnego sądu, wyjątkiem mogą byc tylko świadczenia zdrowotne obejmujące użycie aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów.

Sprawa dotyczyła przepisów portugalskich odnoszących się do zwrotu kosztów pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych udzielonych w innym państwie członkowskim. W Portugalii, z wyjątkiem przypadków przewidzianych rozporządzeniem (EWG) nr 1408/71, możliwość uzyskania zwrotu kosztów leczenia pozaszpitalnego poniesionych w innym państwie członkowskim jest ograniczona. O ile bowiem uregulowania portugalskie przewidują zwrot kosztów pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych określonych w przepisach jako „wysokospecjalistyczne” i których nie można udzielić w Portugalii, o tyle wspomniany zwrot kosztów jest uzależniony od uzyskania potrójnej uprzedniej zgody (a mianowicie sporządzenia szczegółowego raportu przez lekarza, zatwierdzenia tego raportu przez dyrektora medycznego szpitala oraz udzielenia zgody przez dyrektora generalnego ds. szpitali). W przypadku pozostałych pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych, prawo portugalskie nie przewiduje możliwości uzyskania zwrotu kosztów.
Uznając, że portugalski system zwrotu kosztów pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych poniesionych w innym państwie członkowskim jest niezgodny ze swobodą świadczenia usług, Komisja wniosła skargę o stwierdzenie uchybienia państwa członkowskiego.
Jednakże w międzyczasie, dnia 5 października 2010 r., Trybunał Sprawiedliwości orzekł w wyroku w sprawie C-512/08, że uzależnienie przez państwo członkowskie refundacji pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych zaplanowanych w innym państwie członkowskim, do których niezbędne jest użycie aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów, od uzyskania uprzedniej zgody, jest zgodne z prawem Unii. W następstwie wydania tego wyroku Komisja postanowiła zmienić przedmiot wniesionej skargi. W związku z tym, rozpatrywana skarga dotyczyła pozaszpitalnych kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w innym państwie członkowskim nieobejmujących użycia aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów, które nie są objęte zakresem rozporządzenia nr 1408/71.
W wyroku z 27 października br. Trybunał przypomniał tytułem wstępu, że świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobody świadczenia usług. Z tego względu, swoboda świadczenia usług stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów krajowych, które świadczenie usług między państwami członkowskimi czynią trudniejszym niż świadczenie usług wyłącznie w ramach jednego państwa członkowskiego.
Wychodząc z tego założenia, Trybunał przeanalizował w pierwszej kolejności sytuację pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych udzielanych w innym państwie członkowskim, które wchodzą w zakres stosowania portugalskiego dekretu z mocą ustawy i nie obejmują użycia aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów.
W tym względzie Trybunał uznał, że system uprzedniej zgody, któremu podlega zwrot kosztów wspomnianych świadczeń, stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług. Trybunał stwierdził bowiem, iż perspektywa ewentualnego braku refundacji kosztów w przypadku odmownej decyzji administracyjnej, sama w sobie może zniechęcić pacjentów do zwracania się do oferujących świadczenia zdrowotne usługodawców mających siedzibę w innych państwach członkowskich. Ponadto, przepisy przewidują przejęcie kosztów opieki medycznej udzielonej za granicą jedynie w wyjątkowym przypadku, gdy portugalski system opieki zdrowotnej nie dysponuje środkami koniecznymi do leczenia chorego objętego tym systemem. Warunek ten ze swej istoty może skutkować znacznym ograniczeniem liczby przypadków, w których zgoda może być uzyskana.
Następnie Trybunał orzekł, że takie ograniczenie nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi względami, a w szczególności poprzez powołanie się na ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego.
W tym względzie Trybunał uznał, iż z przedstawionych mu akt nie wynika, że zniesienie wymogu uzyskania uprzedniej zgody na tego rodzaju opiekę spowodowałoby, iż tak znaczna liczba pacjentów udałaby się zagranicę, że równowaga finansowa portugalskiego systemu opieki zdrowotnej zostałaby poważnie naruszona. W istocie, pomijając przypadki nagłe, transgraniczne przemieszczenia pacjentów występują przede wszystkim w regionach przygranicznych bądź w celu leczenia szczególnych przypadków chorób. Wreszcie Trybunał przypomniał, że jeżeli osoba ubezpieczona udaje się, bez uzyskania uprzedniej zgody, do państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym znajduje się jej kasa chorych, w celu skorzystania tam ze świadczeń, może ona domagać się przejęcia kosztów udzielonych jej świadczeń jedynie w ramach zakresu ubezpieczenia gwarantowanego przez system ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego, w którym jest ubezpieczona.
Ponadto, podstawowe cechy portugalskiego systemu służby zdrowia nie stanowią uzasadnienia dla wspomnianego ograniczenia. W tej kwestii Trybunał przypomniał, iż państwa członkowskie, które, tak jak Portugalia, ustanowiły system świadczeń rzeczowych (czyli system, w którym ubezpieczeni mają prawo nie do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, ale do samych świadczeń), powinny określić mechanizmy zwrotu a posteriori kosztów opieki udzielonej w innym państwie członkowskim.
W konsekwencji Trybunał orzekł, iż Portugalia uchybiła zobowiązaniom ciążącym na niej w związku ze swobodą świadczenia usług, uzależniając zwrot poniesionych w innym państwie członkowskim kosztów „wysokospecjalistycznych” pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych nieobejmujących użycia aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów od uzyskania uprzedniej zgody.
W drugiej kolejności Trybunał przeanalizował sytuację pozostałych świadczeń, czyli świadczeń pozaszpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim, innych niż te, które są objęte zakresem portugalskiego dekretu z mocą ustawy i które nie obejmują użycia aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów i nie są również objęte zakresem rozporządzenia nr 1408/71.
W tym względzie Trybunał zauważył, iż prawo portugalskie nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów takich świadczeń, jak na przykład wizyta u lekarza ogólnego lub u dentysty. Z uwagi na fakt, że możliwość uzyskania zwrotu kosztów w przypadku takich świadczeń w ogóle nie istnieje, Trybunał orzekł, iż Portugalia uchybiła zobowiązaniom ciążącym na niej w związku ze swobodą świadczenia usług.
(sprawa C-255/09 Komisja przeciwko Portugalii)

Artykuł pochodzi z programu System Informacji Prawnej LEX on-line

Źródło: www.curia.europa.eu, stan z dnia 28 października 2011 r.