Newsletter
 
 
united kingdom
ukraine
poland
Prawo.pl
  1. Akty Prawne
  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2001.121.1309

Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 października 2001 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

Na podstawie art. 16 ust. 15 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarządza się, co następuje:
§  1.
Rozporządzenie określa:
1)
wzór wniosku o ubezpieczenie zdrowotne w innej kasie chorych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,
2)
wzór zawiadomienia wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,
3)
wzór zawiadomienia płatnika, który przekazał wniosek, o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,
4)
wzór zawiadomienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia,
5)
wzór zawiadomienia kasy chorych, której wnioskodawca był członkiem, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR WNIOSKU O UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W INNEJ KASIE CHORYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR ZAWIADOMIENIA WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

................................

(adres zamieszkania)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ......... stwierdzam,

że z dniem ......... został(a) Pan(i) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w .................................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*: ..

..............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

...........................

(pieczęć i podpis

dyrektora kasy chorych)

albo osoby przez

niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR ZAWIADOMIENIA PŁATNIKA, KTÓRY PRZEKAZAŁ WNIOSEK, O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

.........................

(imię i nazwisko

(nazwa) płatnika)

.........................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w ..........., numer PESEL .................,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

.............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR ZAWIADOMIENIA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ALBO KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

..............................

(oddział Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych/Kasy Rolniczego

Ubezpieczenia Społecznego1))

..............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ..................

stwierdzam, że z dniem ......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w............, numer PESEL ................,

numer NIP ............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ..............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)2):

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR ZAWIADOMIENIA KASY CHORYCH, KTÓREJ WNIOSKODAWCA BYŁ CZŁONKIEM, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

............................

(nazwa kasy chorych)

............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w .............., numer PESEL ..............,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*:

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

W związku z powyższym, na podstawie art. 141c ustawy z

dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), zwracam się o przekazanie

informacji dotyczących ubezpieczonego i członków jego rodziny

w zakresie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia

10 października 2001 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o

ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o

objęciu ubezpieczeniem (Dz. U. Nr 121, poz. 1309), a także

innych danych niezbędnych do kontynuacji ubezpieczenia.

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

Zmiany w prawie

MSZ tworzy dodatkowe obwody głosowania za granicą
MSZ tworzy dodatkowe obwody głosowania za granicą

We Francji, Irlandii, Stanach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii utworzono pięć dodatkowych obwodów głosowania w czerwcowych wyborach do Parlamentu Europejskiego. Jednocześnie zniesiono obwód w Iraku - wynika to z nowego rozporządzenia ministra spraw zagranicznych. Po zmianach łączna liczba obwodów poza granicami Polski wynosi 299.

Krzysztof Koślicki 28.05.2024
Rząd nie dołoży gminom pieniędzy na obsługę wygaszanego dodatku osłonowego
Rząd nie dołoży gminom pieniędzy na obsługę wygaszanego dodatku osłonowego

Na obsługę dodatku osłonowego samorządy dostają 2 proc. łącznej kwoty dotacji wypłaconej gminie. Rząd nie zwiększy wsparcia uzasadniając, że koszt został odpowiednio skalkulowany – wyjaśnia Ministerstwo Klimatu i Środowiska. Ponadto dodatek osłonowy jest wygaszany i gminy kończą realizację tego zdania.

Robert Horbaczewski 23.05.2024
Będą dodatki dla zawodowych rodzin zastępczych i dla pracowników pomocy społecznej
Będą dodatki dla zawodowych rodzin zastępczych i dla pracowników pomocy społecznej

Od 1 lipca 2024 roku zawodowe rodziny zastępcze oraz osoby prowadzące rodzinne domy dziecka mają dostawać dodatki do miesięcznych wynagrodzeń w wysokości 1000 zł brutto. Dodatki w tej samej wysokości będą też wypłacane - od 1 lipca 2024 r. - pracownikom pomocy społecznej. W środę, 15 maja, prezydent Andrzej Duda podpisał obie ustawy.

Grażyna J. Leśniak 16.05.2024
Powstańcy nie zapłacą podatku dochodowego od nagród
Powstańcy nie zapłacą podatku dochodowego od nagród

Minister finansów zaniecha poboru podatku dochodowego od nagród przyznawanych w 2024 roku powstańcom warszawskim oraz ich małżonkom. Zgodnie z przygotowanym przez resort projektem rozporządzenia, zwolnienie będzie dotyczyło nagród przyznawanych przez radę miasta Warszawy od 1 stycznia do końca grudnia tego roku.

Monika Pogroszewska 06.05.2024
Rząd chce zmieniać obowiązujące regulacje dotyczące czynników rakotwórczych i mutagenów
Rząd chce zmieniać obowiązujące regulacje dotyczące czynników rakotwórczych i mutagenów

Rząd przyjął we wtorek projekt zmian w Kodeksie pracy, którego celem jest nowelizacja art. 222, by dostosować polskie prawo do przepisów unijnych. Chodzi o dodanie czynników reprotoksycznych do obecnie obwiązujących regulacji dotyczących czynników rakotwórczych i mutagenów. Nowela upoważnienia ustawowego pozwoli na zmianę wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy.

Grażyna J. Leśniak 16.04.2024
Bez kary za brak lekarza w karetce do końca tego roku
Bez kary za brak lekarza w karetce do końca tego roku

W ponad połowie specjalistycznych Zespołów Ratownictwa Medycznego brakuje lekarzy. Ministerstwo Zdrowia wydłuża więc po raz kolejny czas, kiedy Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie pobierał kar umownych w przypadku niezapewnienia lekarza w zespołach ratownictwa. Pierwotnie termin wyznaczony był na koniec czerwca tego roku.

Beata Dązbłaż 10.04.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2001.121.1309
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.
Data aktu: 10/10/2001
Data ogłoszenia: 18/10/2001
Data wejścia w życie: 02/11/2001