............................................................................. ............................................................................

(pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość i data)

lub miejsce zamieszkania)

.............................................................................

(numer REGON-PKD)

ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że .................................................................................................................................

(imię (imiona) i nazwisko pracownika)

imiona rodziców ....................................................................................................................................

urodzony ................................................................................................................................................

(data urodzenia)

był zatrudniony ......................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(pracodawca)

w okresie od ..................................... do ..................................... w wymiarze ......................................

w okresie od ..................................... do ..................................... w wymiarze ......................................

w okresie od ..................................... do ..................................... w wymiarze ......................................

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę tymczasową na rzecz:

.................................................................. w okresie od .................................. do ................................

(pracodawca użytkownik)

.................................................................. w okresie od .................................. do ................................

(pracodawca użytkownik)

.................................................................. w okresie od .................................. do ................................

(pracodawca użytkownik)

3. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę .......................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)

4. Stosunek pracy ustał w wyniku:

a) rozwiązania ....................................................................................................................................

(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)

b) wygaśnięcia ....................................................................................................................................

(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)

5. Został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36¹ § 1

Kodeksu pracy ....................................................................................................................................

(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)

6. W okresie zatrudnienia pracownik:

1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze .............................................................................

(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku

kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

w tym .................................................................................................................................................

(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 167² Kodeksu pracy

w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

2) korzystał z urlopu bezpłatnego .....................................................................................................

(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)

3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze ........................................ w ........................... częściach

4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie .................................................................

(podstawa prawna udzielenia urlopu)

w wymiarze ........................................................... w ........................................ częściach, w tym

na podstawie art. 182^1c § 3 Kodeksu pracy w ............................. częściach

5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie ...........................................................

(podstawa prawna udzielenia urlopu)

w wymiarze ................................................. w okresie (okresach) ...............................................

w .............................. częściach

6) korzystał z ochrony stosunku pracy, o której mowa w art. 186⁸ § 1 pkt 2 Kodeksu pracy,

w okresie (okresach) .....................................................................................................................

7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ...................................

.......................................................................................................................................................

(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

8) był niezdolny do pracy przez okres .......................................................................................... dni

(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie,

zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym,

w którym ustał stosunek pracy)

9) ........................................................................................................................................................

(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia,

przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.,

zgodnie z art. 92 § 1¹ Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)

10) odbył służbę wojskową w okresie ...............................................................................................

(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)

11) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ..........................

.....................................................................................................................................................

(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)

12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami

prawa pracy .................................................................................................................................

13) ......................................................................................................................................................

(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,

uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

7. Informacja o zajęciu wynagrodzenia: ................................................................................................

(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)

................................................................................................................................................................

(wysokość potrąconych kwot)

8. Informacje uzupełniające

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

.................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby

reprezentującej pracodawcę albo

osoby upoważnionej do składania

oświadczeń w imieniu pracodawcy)

POUCZENIE

Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem

o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje,

w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo

wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(podstawa prawna - art. 97 § 2¹ Kodeksu pracy)

SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY

1. Nr REGON-PKD - stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd

statystyczny.

2. Data - w przypadku wystawiania nowego świadectwa pracy, zgodnie z § 7 ust. 1, 2, 4

i 4a rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia

2016 r. w sprawie świadectwa pracy (Dz. U. poz. 2292 oraz z 2017 r. poz. 1044),

pracodawca wskazuje datę, w której wystawia to świadectwo.

3. W ust. 1 - pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy

na zasadach określonych przepisami art. 23¹ Kodeksu pracy lub przepisami

odrębnymi wskazuje również okres jego zatrudnienia u poprzedniego

pracodawcy (poprzednich pracodawców) i wskazuje tego pracodawcę (tych

pracodawców),

- pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika w związku

z rozwiązaniem lub wygaśnięciem stosunku pracy, a także okresy poprzedniego

zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku

z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniego stosunku pracy lub poprzednich

stosunków pracy, zgodnie z art. 97 § 1 i 1¹ Kodeksu pracy.

4. W ust. 4 lit. a - pracodawca wskazuje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy

określonych w art. 23¹ § 4 lub § 5, w art. 30 § 1, w art. 48 § 2, w art. 68³,

w art. 201 § 2 Kodeksu pracy lub w przepisach odrębnych.

Dodatkowo w przypadku rozwiązania stosunku pracy w trybie art. 30 § 1

Kodeksu pracy:

- za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia - pracodawca wskazuje stronę

stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie,

- bez wypowiedzenia - pracodawca wskazuje art. 52 albo art. 53 albo

art. 55 Kodeksu pracy,

- na mocy porozumienia stron albo za wypowiedzeniem z przyczyn

niedotyczących pracownika - pracodawca wskazuje art. 1 albo art. 10

ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania

z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U.

z 2016 r. poz. 1474).

5. W ust. 6:

w pkt 1 - pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego

przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje

stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje

ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje się liczbę dni i godzin urlopu

wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku

pracy, na podstawie art. 167² Kodeksu pracy,

w pkt 3 i 4 - pracodawca wskazuje wykorzystany urlop ojcowski i rodzicielski tylko

w przypadku, gdy pracownik ze względu na wiek dziecka mógłby korzystać

z takiego urlopu w kolejnym stosunku pracy; w przypadku gdy pracownik

wykorzystywał więcej niż jeden urlop ojcowski lub rodzicielski - pracodawca

wskazuje odrębnie urlop wykorzystany na każde z dzieci, podając imię

i nazwisko dziecka,

w pkt 5 - w przypadku gdy pracownik wykorzystywał więcej niż jeden urlop

wychowawczy - pracodawca wskazuje odrębnie urlop wykorzystany na

każde z dzieci, podając imię i nazwisko dziecka,

w pkt 11 - pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika przy wykonywaniu

prac, o których mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia

7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych

w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz. U. poz. 43, z późn.

zm.) - na stanowiskach ustalonych zgodnie z § 1 ust. 2 tego rozporządzenia,

w pkt 12 - pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika dodatkowego

urlopu albo innych uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na

uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy, wynikające z przepisów

prawa pracy w rozumieniu art. 9 § 1 Kodeksu pracy,

w pkt 13 - pracodawca wskazuje przypadające w okresie zatrudnienia okresy

nieskładkowe określone w ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach

i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 887, z późn.

zm.).

6. W ust. 8 pracodawca zamieszcza informację:

1) o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi do

dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych;

2) na żądanie pracownika:

a) o wysokości i składnikach wynagrodzenia,

b) o uzyskanych kwalifikacjach,

c) o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu

mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 7 ust. 3 rozporządzenia Ministra

Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie świadectwa pracy,

przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją

i opatruje datą.